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最近一段時(shí)間進(jìn)行病例總結，想到了連續8年胸痛、14次住院的一個(gè)病人，這個(gè)病人在2010年7月15日至2018年7月15日的八年之間，頻繁發(fā)生胸痛，先后共接受了14次住院治療。

患者老年女性，2010年7月15日，因發(fā)作性咽喉部不適一天伴胸前區疼痛15分鐘來(lái)我院就診，門(mén)診一以“胸痛待查”收住院。住院后進(jìn)行心電圖檢查： aVR導聯(lián)st段抬高，其余肢導、胸導廣泛st段壓低；肌鈣蛋白T：0.10ng/ml，D二聚體：1.0mg/L(0-1.5),CK、CK-MB正常，肝腎功能、血糖正常，LDL-C1：49mmol/L。初步診斷：ACS。入院后給予帶拜阿司匹林、氯彼格雷、辛伐他汀片、美托洛爾片、消心痛、低分子肝素鈉等藥物進(jìn)行治療。住院第二天下午，突發(fā)胸悶、氣喘加重，咳粉紅色泡沫痰，血壓:60/40mmHg，考慮急性左心衰,立即進(jìn)行搶救。7月17日進(jìn)行心臟超聲檢查顯示：EF：43%，LVD：52mm，左室壁階段性運動(dòng)異常，主動(dòng)脈瓣膜反流（輕中度），三尖瓣返流（中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），心功能降低。胸片提示：肺水腫。為明確冠脈供血狀況，7月26日性CAG手術(shù)見(jiàn)：左前降支狹窄70%（臨界數值），RCA狹窄30-50%。術(shù)后心電圖正常。住院22天出院。出院診斷：急性冠脈綜合癥、左乳腺癌術(shù)后。出院后進(jìn)行藥物治療：拜阿司匹林：100mg. qd、氯彼格雷：75 mg. qd、瑞舒伐他汀鈣片：10 mg .qn、美托洛爾片緩釋片：47.5 mg qd、消心痛10 mg tid、曲美他嗪片：20mg .tid。

在此后的八年，共有13次住院，連同2010年的第一次住院，一共有14次住院，都是因為胸痛。其中在2013年10月的一次住院期間，進(jìn)行了PCI手術(shù)治療。

2018年6月27日，因胸痛四天再次住院。入院時(shí)，主訴胸悶、胸痛，伴有出汗，背部、腰部、腹部撐脹，欲解大便，含化硝酸甘油后可緩解，夜間反復發(fā)作，間隔不到一小時(shí)，伴有陣發(fā)性呼吸困難。NT-proBNP最高達14491pg/ml，EF:40%，LVD:56mm，D二聚體：1.0mg/L；主動(dòng)脈CTA：動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)狹窄及夾層；胸部CT：右肺上葉尖段慢性炎性結節，較前大致相仿；血沉：70mm/h。后進(jìn)行擇期CAG手術(shù)：冠脈狹窄程度與前幾次大致相同，無(wú)明顯變化。

長(cháng)時(shí)間的胸痛，到底為什么？

對于14次住院病例進(jìn)行總結，發(fā)現：

1.胸痛是有特點(diǎn)的： 其中11次出現靜息下、夜間、晨起時(shí)胸部悶痛、燒灼樣痛、針扎樣痛，可以放射至咽部、左側肩背部，甚至到腰腹部，有時(shí)伴有便意，含化硝酸甘油或者消心痛有時(shí)可緩解，最近數分鐘或數十分鐘。其余是在活動(dòng)、勞累情緒激動(dòng)后出現上述變化。

2. 心電圖可以出現aVR導聯(lián)st段抬高，其余部分導聯(lián)廣泛st段壓低和/或t波倒置，有動(dòng)態(tài)演變（數分鐘、數天或數周）。

3. 心肌酶學(xué)升高，可出現急性心衰、低血壓，甚至需要搶救的治療。

4.查體：脈壓差最高可達100mmHg，雙上肢收縮壓相差可達50mmHg（右高左低）。雙側頸部及鎖骨上窩可聞及血管雜音，尤以左側為明顯。心尖區及主動(dòng)脈瓣區可聞及雙期雜音，雙側股動(dòng)脈可聞及股動(dòng)脈槍擊音。

雖然診斷為急性冠脈綜合征成立，但是還不能解釋上述病情特點(diǎn): 因為雖然有主動(dòng)脈的狹窄，但是這個(gè)狹窄程度處與臨界值，不可能夠引發(fā)長(cháng)期急性的胸痛、甚至是休克狀況。

所以我們要以更加廣闊的眼光去看待這個(gè)病例：CMVD。

冠脈微血管疾病，這是科室討論后一致同意的胸痛原因。為什么呢？

從其診斷標準可以看到：心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(cháng)，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值變異較大，含服硝酸甘油無(wú)效；心絞痛發(fā)作程度重于冠脈狹窄程度預期的癥狀；在成功的冠脈介入治療后早期負荷實(shí)驗仍呈陽(yáng)性，一直存在CMVD，而晚期負荷試驗陽(yáng)性常提示存在再狹窄病變；在冠脈介入治療解除心外膜冠脈脈狹窄病變后，如CRF<2.0或冠脈內乙酰膽堿激發(fā)實(shí)驗后心外膜下冠脈無(wú)痙攣但出現典型心絞痛和心電圖學(xué)缺血型ST-T改變，可確診合并存在的CMVD_[1]。

所以，在最后一次住院治療期間，做出了藥物方面的治療改變：

1.停用美托洛爾，因其可以誘發(fā)冠脈痙攣，導致動(dòng)態(tài)性的冠脈狹窄。

2.改用改善微循環(huán)的特效藥物：地爾硫卓，并且是大劑量的緩釋制劑。

3.使用鈣拮抗劑解除冠脈痙攣。

4.同時(shí)進(jìn)行心理治療。因為患者長(cháng)期胸痛、頻繁住院，花費較多，而且患者只有一個(gè)女兒，還是普通的工薪階層，所以在最后的住院期間出現了焦慮癥。為了改善這一狀況，特地請心理醫生進(jìn)行輔導，并且使用丁螺環(huán)酮改善焦慮狀況。

說(shuō)到這里，胸痛的原因應該是清楚了。

參考文獻
1.2017 冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷與治療的中國專(zhuān)家共識。