臨床思考：中青年女性要警惕“橋本氏甲狀腺炎”
2018-09-08 08:31
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責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數患者癥狀不典型，臨床易于誤診，研究發(fā)現，我國學(xué)者報告患病率為1.6%，女性發(fā)病率為6.9/1000[1]。將隱性病例算上，女性人群的患病率高達約10%。因此，中青年女性發(fā)病人群中，要高度警惕“橋本氏甲狀腺炎”可能。下面，筆者回顧分析1例臨床病例，旨在提高對于橋本氏甲狀腺炎的認識水平。
橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數患者癥狀不典型，臨床易于誤診，研究發(fā)現，我國學(xué)者報告患病率為1.6%，女性發(fā)病率為6.9/1000[1]。將隱性病例算上，女性人群的患病率高達約10%。因此，中青年女性發(fā)病人群中，要高度警惕“橋本氏甲狀腺炎”可能。下面，筆者回顧分析1例臨床病例，旨在提高對于橋本氏甲狀腺炎的認識水平。
病例回顧
患者女，50歲，63kg，漢族，農民。
主訴：心前區不適6年，加重伴咽痛半月。
現病史：患者于6年前開(kāi)始出現心前區不適感，自覺(jué)胸內似有一把草堵著(zhù)，悶脹難受。有時(shí)還覺(jué)左肩部發(fā)沉、酸脹不適。活動(dòng)時(shí)胸悶、憋氣、心悸，無(wú)胸痛、出汗等癥狀，休息后好轉。未做系統治療。半月前上述癥狀加重，稍事活動(dòng)即覺(jué)胸悶、憋氣、乏力，伴咽部疼痛不適。不伴咳嗽，咳痰，亦無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒顫、腹瀉史。無(wú)腿部抽筋史，無(wú)夜間發(fā)作性憋醒史。此次癥狀加重后在當地診所按“感冒、咽炎”治療。自覺(jué)療效欠佳。且逐漸出現面及雙下肢水腫。夜間休息不能平臥，為系統治療，輾轉來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，無(wú)心前區劇烈疼痛、大量出汗史，無(wú)咳嗽、咳痰或痰中帶血史，食欲較前下降，自覺(jué)乏力、不愿活動(dòng)，小便較前減少，大便為成形便，1-2日一次，無(wú)排便困難。夜間睡眠尚可。
既往史：既往有哮喘病多年。發(fā)現甲狀腺結節3年。否認高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷、輸血及手術(shù)史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，無(wú)煙酒等嗜好。23歲結婚，配偶健康，夫妻關(guān)系融洽，感情好。月經(jīng)規律，已絕經(jīng)2年。絕經(jīng)后無(wú)**流血史。婚后育2子。均健康。
家族史：父親健康，母親有哮喘病史。家族其他成員中無(wú)類(lèi)似疾病發(fā)作史，否認傳染病及其接觸史。
入院查體：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查體合作，皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，無(wú)色素沉著(zhù)，淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)畸形，五官端正，面部浮腫，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結膜無(wú)充血，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)明顯充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺可捫及小結節，花生米大小，輕觸痛，甲狀腺區未聞及血管雜音。肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱(chēng)，輕度桶狀胸，雙肺呼吸運動(dòng)相等，節律勻稱(chēng)，語(yǔ)音覺(jué)正常，叩呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干啰音，肺底少量濕啰音。心前區無(wú)隆起，心尖波動(dòng)局限，觸無(wú)震顫，心界不大，心音低鈍，心律100次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，**及外生殖器拒查，雙下肢脛前及踝部輕度壓陷性浮腫。雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統無(wú)異常。
輔助檢查：三大常規無(wú)異常；血生化：鉀4.34mmol/L，鈉136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項：無(wú)異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
一、病例特點(diǎn)：
1.中年女性，已絕經(jīng)2年，既往有哮喘病多年，發(fā)現甲狀腺結節3年；母親有哮喘病史；
2.此次以“心前區不適6年，加重伴咽痛半月”為主訴就診。病初未做系統治療，休息后可好轉；入院前半月癥狀呈加重趨勢；
3.查體所見(jiàn)甲狀腺有結節、壓痛，桶狀胸，肺內聞及啰音，心界不大，眼瞼、面部以及雙下肢浮腫，神經(jīng)系統檢查無(wú)異常；
4.輔助檢查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項：無(wú)異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
二、根據上述特點(diǎn)，以下疾病需考慮：
1.圍絕經(jīng)期綜合征：又稱(chēng)更年期綜合征（MPS）,世界衛生組織倡導，廢除“更年期”而采用“圍絕經(jīng)期”的概念，即從絕經(jīng)前，出現與絕經(jīng)相關(guān)的內分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至絕經(jīng)后一年內的時(shí)間。指婦女絕經(jīng)前后出現性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。更年期癥狀多從40歲開(kāi)始，有的持續1－2年，也有的長(cháng)達5－10年。本例出現癥狀恰在這個(gè)年齡段。圍絕經(jīng)期綜合征表現的癥狀繁多，又常因人而異，且與其他病的類(lèi)似癥狀較難鑒別，診斷上亦存在一定難度，故需進(jìn)一步觀(guān)察。
2.冠心病：患者絕經(jīng)在圍絕經(jīng)期出現癥狀，一系列臨床表現符合心絞痛特點(diǎn)，且膽固醇較高，雖然入院后的心電圖所見(jiàn)呈非特異性ST-T改變，仍需動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖變化。以協(xié)助診斷；
3.甲狀腺疾病：本例無(wú)論從病史還是查體都指向甲狀腺疾病的事實(shí)。在甲狀腺疾病中，結合本例資料重點(diǎn)考慮以下3個(gè)疾病：①亞甲炎：本例有咽痛卻無(wú)咽部充血，看似矛盾的現象讓人不得不考慮引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出現，甲狀腺的炎癥**也可引起。亞甲炎的診斷主要依據臨床表現和實(shí)驗室檢查。根據患者甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲狀腺攝碘率降低可做診斷。若甲狀腺穿刺活檢有巨細胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。本例此次癥狀加重前雖無(wú)上感史，應該動(dòng)態(tài)觀(guān)察。②甲狀腺癌：甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。本例甲狀腺結節已有3年，并不符合其臨床發(fā)展過(guò)程。但應動(dòng)態(tài)觀(guān)察甲狀腺結節變化，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。③橋本氏甲狀腺炎：又稱(chēng)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，凡中年女性，緩慢發(fā)展的甲狀腺腫大，有結節質(zhì)韌者應懷疑，有典型臨床表現，只要TMA、TGA陽(yáng)性可診斷，臨床表現不典型時(shí)，高滴度TMA、TGA才能診斷，即兩抗體放免法連續2次>60%，有甲亢時(shí)，高滴度抗體持續半年以上，當臨床懷疑，抗體陰性或不高，必要時(shí)可穿刺活檢，有確診價(jià)值。本例有這種可能，不能排除。另外，原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性[2],作為臨床醫生，應該注意排除惡性疾病可能，以防誤診誤治。
住院經(jīng)過(guò)
入院后完善其他輔查，按急性冠脈綜合癥、甲狀腺炎？支氣管哮喘（緩解期）給予積極治療。甲狀腺功能檢查示：T3（游離三碘甲狀腺原氨酸）:2.10pg/ml（參考范圍1.98~4.60pg/ml），T4（游離甲狀腺素）:0.98ng/dl(參考范圍0.93~1.71ng/dl），TSH(促甲狀腺激素):56.51uIU/ml（參考范圍0.27~4.20uIU/ml），FT33.76Pmol/L（檢驗參考值為3.10~~6.80Pmol/L）FT40.78Pmol/L（檢驗參考值為12.00~~22.00PMOl/L）；ANTI——TPO465.00IU/ml（參考范圍0.0-34）ANTI——TG>4000IU/ml（參考范圍0.0-115）。考慮橋本氏甲狀腺炎-甲減期。在綜合治療的基礎上，加用優(yōu)甲樂(lè )25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好轉出院，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。到達維持量75-150ugqd后，根據甲功情況決定適當延長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間。
從本例主訴上看，本例診斷“冠心病急性冠脈綜合征”當無(wú)問(wèn)題。從病史角度來(lái)說(shuō)，用已知的疾病解釋臨床現象勉強可以，比如乏力、咽痛以及水腫等線(xiàn)索是非特異性的。從查體來(lái)看，咽痛無(wú)充血，不是咽部本身問(wèn)題，而是另有他因；心界不大，肝頸靜脈回流征陰性，肺內啰音，面與下肢的浮腫等顯然用心功能不全難以解釋?zhuān)?/span>
尤其甲狀腺結節的存在有將視線(xiàn)引導另一方向。諸多蛛絲馬跡，提示本例遠非單純冠脈綜合征那么簡(jiǎn)單！如何在“亂花漸欲迷人眼”的背景下，善于發(fā)現“針尖窟窿”并拿出“針尖窟窿能透斗大的風(fēng)”的勇氣是直接擺在我們面前的現實(shí)問(wèn)題。縱觀(guān)病例，患者有明暗兩條線(xiàn)索：一條是已知的診斷多年的哮喘和冠心病明線(xiàn)，另一條是暗線(xiàn)易于忽視，因為在慢性甲狀腺炎的發(fā)展過(guò)程中，早期并非沒(méi)有特殊感覺(jué)，只是這些感覺(jué)沒(méi)有被患者重視，未去就醫。就醫的，也因化驗結果不支持患者的陳述，被醫生忽略。中晚期，指標低的極易診斷，而指標正常和高的則極易誤診。這條暗線(xiàn)恰恰是哪個(gè)“針尖窟窿”。如果從這個(gè)角度考慮問(wèn)題，一切問(wèn)題幾乎迎刃而解了。比如上述難以解釋的現象，還有高脂血癥，甚至非典型心絞痛也與它脫離不了關(guān)系。以此為思路向著(zhù)明確診斷的方向邁進(jìn)，向著(zhù)診斷的路訊跑。診斷就會(huì )水到渠成！
小結
通過(guò)本例的研究分析，可得到以下啟示：
1.應提高對于橋本氏甲狀腺炎的認識水平。橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數患者癥狀不典型，臨床易于誤診。
2.應提高對于橋本氏甲狀腺炎的診斷水平。甲狀腺抗體檢測及甲狀腺B超可作為一線(xiàn)的常規檢查。細針穿刺、甲狀腺核素掃描是進(jìn)一步的篩查手段[3]。
3.應提高對于橋本氏甲狀腺炎與惡性疾病相關(guān)性的認識。人到中年是一個(gè)“多事之秋”。對于甲狀腺疾病，近年來(lái)，可能隱藏著(zhù)巨大陷阱，臨床上只有想到，才能進(jìn)一步排除。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性,臨床上遇自身抗體明顯增高,甲狀腺雙側或單側巨大腫塊,尤其是老年女性應考慮本病[2]。橋本氏甲狀腺炎合并其他甲狀腺疾病的發(fā)生率高,應警惕并存甲狀腺癌,特別是微小癌的可能性[4]。
4.橋本氏甲狀腺炎的治療需注意臨床分期或合并其它疾病，綜合評估病情，權衡利弊，注意個(gè)體化治療原則。當藥物治療無(wú)效時(shí)，可以選擇外科治療,但要嚴格掌握其適應癥,警惕其它情況的發(fā)生，手術(shù)方案也應個(gè)體化。術(shù)中應盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(cháng)期服用甲狀腺素替代治療以達到良好的治療和預防效果。
參考文獻
[1]向林.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎//向光大.臨床甲狀腺病學(xué).北京：人民衛生出版社，2013：200-205.
[2]夏青萍,衛駱云.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤合并橋本氏甲狀腺炎11例診治分析.浙江實(shí)用醫學(xué),2015,20(5):335-337.
[3]謝揚兵.交替發(fā)生甲亢和甲減3例臨床分析并文獻復習.重慶醫學(xué),2009,38(8):977-978.
[4]吳玲燕，徐少明,王平，等.橋本甲狀腺炎183例外科治療分析.中國實(shí)用外科雜志,2010(2):127-129.
病例回顧
患者女，50歲，63kg，漢族，農民。
主訴：心前區不適6年，加重伴咽痛半月。
現病史：患者于6年前開(kāi)始出現心前區不適感，自覺(jué)胸內似有一把草堵著(zhù)，悶脹難受。有時(shí)還覺(jué)左肩部發(fā)沉、酸脹不適。活動(dòng)時(shí)胸悶、憋氣、心悸，無(wú)胸痛、出汗等癥狀，休息后好轉。未做系統治療。半月前上述癥狀加重，稍事活動(dòng)即覺(jué)胸悶、憋氣、乏力，伴咽部疼痛不適。不伴咳嗽，咳痰，亦無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒顫、腹瀉史。無(wú)腿部抽筋史，無(wú)夜間發(fā)作性憋醒史。此次癥狀加重后在當地診所按“感冒、咽炎”治療。自覺(jué)療效欠佳。且逐漸出現面及雙下肢水腫。夜間休息不能平臥，為系統治療，輾轉來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，無(wú)心前區劇烈疼痛、大量出汗史，無(wú)咳嗽、咳痰或痰中帶血史，食欲較前下降，自覺(jué)乏力、不愿活動(dòng)，小便較前減少，大便為成形便，1-2日一次，無(wú)排便困難。夜間睡眠尚可。
既往史：既往有哮喘病多年。發(fā)現甲狀腺結節3年。否認高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷、輸血及手術(shù)史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，無(wú)煙酒等嗜好。23歲結婚，配偶健康，夫妻關(guān)系融洽，感情好。月經(jīng)規律，已絕經(jīng)2年。絕經(jīng)后無(wú)**流血史。婚后育2子。均健康。
家族史：父親健康，母親有哮喘病史。家族其他成員中無(wú)類(lèi)似疾病發(fā)作史，否認傳染病及其接觸史。
入院查體：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查體合作，皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，無(wú)色素沉著(zhù)，淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)畸形，五官端正，面部浮腫，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結膜無(wú)充血，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)明顯充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺可捫及小結節，花生米大小，輕觸痛，甲狀腺區未聞及血管雜音。肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱(chēng)，輕度桶狀胸，雙肺呼吸運動(dòng)相等，節律勻稱(chēng)，語(yǔ)音覺(jué)正常，叩呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干啰音，肺底少量濕啰音。心前區無(wú)隆起，心尖波動(dòng)局限，觸無(wú)震顫，心界不大，心音低鈍，心律100次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，**及外生殖器拒查，雙下肢脛前及踝部輕度壓陷性浮腫。雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統無(wú)異常。
輔助檢查：三大常規無(wú)異常；血生化：鉀4.34mmol/L，鈉136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項：無(wú)異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
圖片來(lái)源：123RF
臨床分析一、病例特點(diǎn)：
1.中年女性，已絕經(jīng)2年，既往有哮喘病多年，發(fā)現甲狀腺結節3年；母親有哮喘病史；
2.此次以“心前區不適6年，加重伴咽痛半月”為主訴就診。病初未做系統治療，休息后可好轉；入院前半月癥狀呈加重趨勢；
3.查體所見(jiàn)甲狀腺有結節、壓痛，桶狀胸，肺內聞及啰音，心界不大，眼瞼、面部以及雙下肢浮腫，神經(jīng)系統檢查無(wú)異常；
4.輔助檢查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項：無(wú)異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
二、根據上述特點(diǎn)，以下疾病需考慮：
1.圍絕經(jīng)期綜合征：又稱(chēng)更年期綜合征（MPS）,世界衛生組織倡導，廢除“更年期”而采用“圍絕經(jīng)期”的概念，即從絕經(jīng)前，出現與絕經(jīng)相關(guān)的內分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至絕經(jīng)后一年內的時(shí)間。指婦女絕經(jīng)前后出現性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。更年期癥狀多從40歲開(kāi)始，有的持續1－2年，也有的長(cháng)達5－10年。本例出現癥狀恰在這個(gè)年齡段。圍絕經(jīng)期綜合征表現的癥狀繁多，又常因人而異，且與其他病的類(lèi)似癥狀較難鑒別，診斷上亦存在一定難度，故需進(jìn)一步觀(guān)察。
2.冠心病：患者絕經(jīng)在圍絕經(jīng)期出現癥狀，一系列臨床表現符合心絞痛特點(diǎn)，且膽固醇較高，雖然入院后的心電圖所見(jiàn)呈非特異性ST-T改變，仍需動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖變化。以協(xié)助診斷；
3.甲狀腺疾病：本例無(wú)論從病史還是查體都指向甲狀腺疾病的事實(shí)。在甲狀腺疾病中，結合本例資料重點(diǎn)考慮以下3個(gè)疾病：①亞甲炎：本例有咽痛卻無(wú)咽部充血，看似矛盾的現象讓人不得不考慮引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出現，甲狀腺的炎癥**也可引起。亞甲炎的診斷主要依據臨床表現和實(shí)驗室檢查。根據患者甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲狀腺攝碘率降低可做診斷。若甲狀腺穿刺活檢有巨細胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。本例此次癥狀加重前雖無(wú)上感史，應該動(dòng)態(tài)觀(guān)察。②甲狀腺癌：甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。本例甲狀腺結節已有3年，并不符合其臨床發(fā)展過(guò)程。但應動(dòng)態(tài)觀(guān)察甲狀腺結節變化，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。③橋本氏甲狀腺炎：又稱(chēng)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，凡中年女性，緩慢發(fā)展的甲狀腺腫大，有結節質(zhì)韌者應懷疑，有典型臨床表現，只要TMA、TGA陽(yáng)性可診斷，臨床表現不典型時(shí)，高滴度TMA、TGA才能診斷，即兩抗體放免法連續2次>60%，有甲亢時(shí)，高滴度抗體持續半年以上，當臨床懷疑，抗體陰性或不高，必要時(shí)可穿刺活檢，有確診價(jià)值。本例有這種可能，不能排除。另外，原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性[2],作為臨床醫生，應該注意排除惡性疾病可能，以防誤診誤治。
住院經(jīng)過(guò)
入院后完善其他輔查，按急性冠脈綜合癥、甲狀腺炎？支氣管哮喘（緩解期）給予積極治療。甲狀腺功能檢查示：T3（游離三碘甲狀腺原氨酸）:2.10pg/ml（參考范圍1.98~4.60pg/ml），T4（游離甲狀腺素）:0.98ng/dl(參考范圍0.93~1.71ng/dl），TSH(促甲狀腺激素):56.51uIU/ml（參考范圍0.27~4.20uIU/ml），FT33.76Pmol/L（檢驗參考值為3.10~~6.80Pmol/L）FT40.78Pmol/L（檢驗參考值為12.00~~22.00PMOl/L）；ANTI——TPO465.00IU/ml（參考范圍0.0-34）ANTI——TG>4000IU/ml（參考范圍0.0-115）。考慮橋本氏甲狀腺炎-甲減期。在綜合治療的基礎上，加用優(yōu)甲樂(lè )25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好轉出院，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。到達維持量75-150ugqd后，根據甲功情況決定適當延長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間。
圖片來(lái)源：123RF
再次分析從本例主訴上看，本例診斷“冠心病急性冠脈綜合征”當無(wú)問(wèn)題。從病史角度來(lái)說(shuō)，用已知的疾病解釋臨床現象勉強可以，比如乏力、咽痛以及水腫等線(xiàn)索是非特異性的。從查體來(lái)看，咽痛無(wú)充血，不是咽部本身問(wèn)題，而是另有他因；心界不大，肝頸靜脈回流征陰性，肺內啰音，面與下肢的浮腫等顯然用心功能不全難以解釋?zhuān)?/span>
尤其甲狀腺結節的存在有將視線(xiàn)引導另一方向。諸多蛛絲馬跡，提示本例遠非單純冠脈綜合征那么簡(jiǎn)單！如何在“亂花漸欲迷人眼”的背景下，善于發(fā)現“針尖窟窿”并拿出“針尖窟窿能透斗大的風(fēng)”的勇氣是直接擺在我們面前的現實(shí)問(wèn)題。縱觀(guān)病例，患者有明暗兩條線(xiàn)索：一條是已知的診斷多年的哮喘和冠心病明線(xiàn)，另一條是暗線(xiàn)易于忽視，因為在慢性甲狀腺炎的發(fā)展過(guò)程中，早期并非沒(méi)有特殊感覺(jué)，只是這些感覺(jué)沒(méi)有被患者重視，未去就醫。就醫的，也因化驗結果不支持患者的陳述，被醫生忽略。中晚期，指標低的極易診斷，而指標正常和高的則極易誤診。這條暗線(xiàn)恰恰是哪個(gè)“針尖窟窿”。如果從這個(gè)角度考慮問(wèn)題，一切問(wèn)題幾乎迎刃而解了。比如上述難以解釋的現象，還有高脂血癥，甚至非典型心絞痛也與它脫離不了關(guān)系。以此為思路向著(zhù)明確診斷的方向邁進(jìn)，向著(zhù)診斷的路訊跑。診斷就會(huì )水到渠成！
小結
通過(guò)本例的研究分析，可得到以下啟示：
1.應提高對于橋本氏甲狀腺炎的認識水平。橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數患者癥狀不典型，臨床易于誤診。
2.應提高對于橋本氏甲狀腺炎的診斷水平。甲狀腺抗體檢測及甲狀腺B超可作為一線(xiàn)的常規檢查。細針穿刺、甲狀腺核素掃描是進(jìn)一步的篩查手段[3]。
3.應提高對于橋本氏甲狀腺炎與惡性疾病相關(guān)性的認識。人到中年是一個(gè)“多事之秋”。對于甲狀腺疾病，近年來(lái)，可能隱藏著(zhù)巨大陷阱，臨床上只有想到，才能進(jìn)一步排除。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性,臨床上遇自身抗體明顯增高,甲狀腺雙側或單側巨大腫塊,尤其是老年女性應考慮本病[2]。橋本氏甲狀腺炎合并其他甲狀腺疾病的發(fā)生率高,應警惕并存甲狀腺癌,特別是微小癌的可能性[4]。
4.橋本氏甲狀腺炎的治療需注意臨床分期或合并其它疾病，綜合評估病情，權衡利弊，注意個(gè)體化治療原則。當藥物治療無(wú)效時(shí)，可以選擇外科治療,但要嚴格掌握其適應癥,警惕其它情況的發(fā)生，手術(shù)方案也應個(gè)體化。術(shù)中應盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(cháng)期服用甲狀腺素替代治療以達到良好的治療和預防效果。
參考文獻
[1]向林.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎//向光大.臨床甲狀腺病學(xué).北京：人民衛生出版社，2013：200-205.
[2]夏青萍,衛駱云.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤合并橋本氏甲狀腺炎11例診治分析.浙江實(shí)用醫學(xué),2015,20(5):335-337.
[3]謝揚兵.交替發(fā)生甲亢和甲減3例臨床分析并文獻復習.重慶醫學(xué),2009,38(8):977-978.
[4]吳玲燕，徐少明,王平，等.橋本甲狀腺炎183例外科治療分析.中國實(shí)用外科雜志,2010(2):127-129.
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