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干咳是臨床肺部疾病常見(jiàn)癥狀之一，指咳嗽無(wú)痰；或痰極少，不易排出的表現。不同部位如鼻，氣管，肺，胃，食管的病變均可引起干咳，其病因也多種多樣，感染，炎癥，過(guò)敏，反流，腫瘤等均可引起咳嗽。特別是干咳癥狀。本篇患者的干咳，令人深思，發(fā)人深省。

圖片來(lái)源：123rf

一、以干咳為主訴，伴胸悶、憋氣，初步考慮感冒后咳嗽

患者，男，49歲，農民。

主訴：胸悶、咳嗽半月，加重5天。

現病史：緣于半月前開(kāi)始干咳、胸悶、憋氣、無(wú)痰，無(wú)明顯誘因，無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛等不適感。在外按“感冒后咳嗽”治療無(wú)明顯療效。于5天前癥狀加重，伴咳少量白色痰，無(wú)咯血或痰中帶血。自覺(jué)胸悶、憋氣，活動(dòng)后氣喘。來(lái)診。

二、進(jìn)一步了解患者的病史，長(cháng)期吸煙史提示癥狀發(fā)生可能在肺部

既往史、家族史無(wú)特殊。個(gè)人史吸煙20年，每天30支。余無(wú)特殊。

三、查體發(fā)現的體征，結合初步檢查結果，提示心肝肺均有損害，難以排除冠脈綜合征

查體：T36.2°C，P21次/分，P84次/分，BP125/85mmHg.成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養中等，神志清，精神不振，被動(dòng)**，查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱發(fā)育正常，口唇輕度發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈充盈。胸廓對稱(chēng)，呼吸運動(dòng)勻稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心音低鈍，心律84次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)雜音，腹部平軟，肝右肋下2cm，觸痛，質(zhì)韌，邊緣較鈍。脾不大，全腹無(wú)壓痛及包塊，腹水征（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，**及外生殖器無(wú)異常。雙下肢無(wú)浮腫，未見(jiàn)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規：WBC17.43x109/L,N77.2%,L10.2%,Hb141g/L;尿常規：WBC1+,酮體1+，余（-）。ALT88U/L,GGT161U/L,AST44U/L,S/L0.50，TP66g/L,ALB40g/L，GLO26g/L,腎功及電解質(zhì)無(wú)異常，ECG:竇性心律，I、II、avL、V3-V6導聯(lián)T波倒置，伴廣泛ST-T改變。

四、腫瘤標志物增高，除外冠脈綜合征，結合吸煙史，印象肺癌初露端倪

入院后進(jìn)一步檢查：糞常規：無(wú)異常；病毒七項陰性；甲狀腺功能無(wú)異常；結核抗體：陰性；血沉60mm/h；心梗三項無(wú)異常；腫瘤標志物：CEA:10.7ng/L,CA125 534.80U/ml,CA199 ＞1000u/ml,FER＞2000ug/ml,余（-）。復查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變。患者病情加重，咳嗽、可少量白色黏痰，不伴發(fā)熱，感胸悶、心悸與氣促。進(jìn)食可。查體：半臥位，急性重病容，神志清，精神尚可，頸靜脈充盈，右側胸廓稍飽滿(mǎn)，右下肺叩濁，呼吸音低，左肺呼吸音增強，左肺低少量濕啰音。心音低，心律110次/次，律齊，各瓣膜未見(jiàn)雜音，可聞及心包摩擦音。肝大觸痛，右肋下2-3cm，脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫，余（-）。

五、胸部輔查，終揭謎底，原來(lái)肺癌已經(jīng)晚期

胸部CT：右肺上葉前段近胸膜處見(jiàn)軟組織密度腫塊，邊緣呈分葉狀，內見(jiàn)低密度灶。病灶呈明顯強化，低密度不強化，氣管前腔靜脈后、主動(dòng)脈旁，隆突下及雙肺門(mén)區見(jiàn)腫大淋巴結。心包周?chē)?jiàn)液性暗區，右側胸腔內見(jiàn)弧形液性密度灶，局部胸膜增厚，左肺上葉見(jiàn)絮狀磨玻璃樣改變。診斷：符合右肺上葉肺癌并縱膈胸膜轉移，右側胸腔積液CT改變；左肺上葉炎性改變；心包積液。心臟彩超：AO2.6cm，LA3.58cm,RV1.8cm,IVS1.05cm,LV3.8cm,LVPW1.05cm.各房室內徑正常，結構未見(jiàn)異常，心包腔內見(jiàn)液性暗區，提示心包積液。行經(jīng)皮心包穿刺為血性液體，心包積液查到癌細胞。至此，本例明確診斷為原發(fā)性肺癌并胸膜、縱膈淋巴結、心包轉移。

肺癌是一種惡性程度很大的腫瘤，多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60～79歲之間。男女患病率為2.3:1，但是近年來(lái)肺癌的發(fā)病日趨年輕化，另外男女的患病比例也逐漸減小。從發(fā)病率上，不管是在發(fā)達國家、發(fā)展中國家，還是貧困落后國家，肺癌在災難性疾病發(fā)病率里是第二位，在女性發(fā)病也是第二位，但是由于惡性程度高、治療效果不理想，所以死亡率是第一位的，不管男性、女性。鑒于肺癌是威脅人類(lèi)健康的頭號***，其發(fā)病率和死亡率增長(cháng)最快，是危害人群健康和對生命威脅最大的惡性腫瘤之一。應該引起臨床高度重視。

心包積液也是肺癌中晚期合并癥之一，一旦發(fā)現，應密切觀(guān)察，積極治療。由于其位置非凡，如若沒(méi)有得到有效的治療，對中晚期肺癌病人有很大的威脅。 肺癌引起的心包積液，一方面要針對肺癌進(jìn)行個(gè)性化綜合治療，另一方面，對心包積液要根據心包積液的量進(jìn)行相應處理，如果量較少，可以進(jìn)行內科治療，如果量較多，可能會(huì )引起心臟壓塞導致患者死亡，就必須進(jìn)行心包穿刺抽取積液，或者在胸腔鏡下行心包開(kāi)窗術(shù)。及時(shí)做相關(guān)檢查，結合臨床全面綜合考慮，防止誤診。

通過(guò)回顧病例，我們可以得到以下啟示：

1.吸煙、酗酒等不良生活方式可能造成肺癌患者年輕化，臨床長(cháng)期干咳不緩解，且有長(cháng)期吸煙病史者，要考慮肺癌的可能。及時(shí)做相關(guān)檢查，結合臨床全面綜合考慮，可防止誤診；

2.臨床上各種腫瘤均可造成心包積液，以肺癌最多見(jiàn)，由于其位置非凡，如若沒(méi)有得到有效的治療，對中晚期肺癌病人有很大的威脅。一旦發(fā)現，應密切觀(guān)察，積極治療。