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    如今，隨著(zhù)疾病負擔的增大、診療技術(shù)的日新月異，臨床醫生對患者的管理，除了需要依據自身經(jīng)驗、技術(shù)及患者意愿之外，更需要依靠指南的推薦做出恰當的診療決定。在心血管疾病一級預防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴格篩選心血管疾病中高危人群，充分評估獲益/風(fēng)險比，并依據整體心血管風(fēng)險評估來(lái)使用阿司匹林是一級預防取得療效的關(guān)鍵。

    阿司匹林一級預防的臨床試驗和薈萃分析

    阿司匹林用于心腦血管疾病一級預防的研究已經(jīng)持續了30多年，并積累了許多確鑿的循證證據。

    從1988年的英國醫師研究（BMD），到2011年的日本阿司匹林用于糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化一級預防研究（JPAD），一系列相關(guān)研究幾乎一致證實(shí)了阿司匹林能有效降低心腦血管事件風(fēng)險，使缺血性心腦血管疾病中高危人群獲益。

    阿司匹林用于心血管疾病一級預防療效確切

    1989年的內科醫師健康研究（PHS）是阿司匹林一級預防領(lǐng)域的里程碑式研究，由于研究對象為2萬(wàn)多名最初健康的美國臨床醫生，被公認為是一項令人信服的隨機對照臨床研究。結果顯示，阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率顯著(zhù)降低44%，其中糖尿病亞組首次心肌梗死發(fā)生率下降更高達61%。1998年高血壓最適研究（HOT）中，糖尿病亞組1501例患者接受平均3.8年的觀(guān)察，結果顯示，阿司匹林使糖尿病合并高血壓患者首次心肌梗死風(fēng)險下降36%，主要心血管事件風(fēng)險下降15%，且未見(jiàn)中樞神經(jīng)系統出血和嚴重出血事件顯著(zhù)增加。

    2003年的ATC研究是針對阿司匹林一級預防研究（BMD、PHS、HOT、PPP、TPT）的薈萃分析，結果顯示，阿司匹林可以使首次心肌梗死風(fēng)險降低32%[95%可信區間（CI）：0.59~0.79]，主要血管性事件風(fēng)險降低15%（95% CI：0.79~0.93）。結果一經(jīng)公布，對各大指南推薦阿司匹林用于一級預防起到了非常重要的影響，大大推動(dòng)了阿司匹林在一級預防方面的應用。

    正確看待有爭議的薈萃分析

    與臨床隨機對照試驗相比，薈萃分析更容易受到主觀(guān)因素的影響。終點(diǎn)設置不同，分析方法不同，均會(huì )對結果造成明顯影響而使其影響力減弱。

    2009年國際抗栓臨床試驗（ATT）協(xié)作組發(fā)表的另一薈萃分析結果引發(fā)了人們對阿司匹林一級預防的爭議。該薈萃分析包括6項一級預防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項二級預防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風(fēng)險為5.1%）。對一級預防試驗的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險降低12%（P=0.0001），這主要歸因于其使非致死性心梗風(fēng)險降低23%( P<0.0001)，并且阿司匹林不增加出血性卒中風(fēng)險（P=0.05），但對血管性死亡無(wú)顯著(zhù)影響（P=0.7）。

    2009年的薈萃分析中，阿司匹林對血管性死亡事件的降低程度不如2003年的薈萃分析結果，是因為它納入了WHS研究。WHS研究納入的病例數近40000例，均為低危女性，占分析病例總數近一半；2009年薈萃分析增加了WHS后，使平均10年心血管風(fēng)險降低到了5.1%的低危風(fēng)險程度，因此，該分析低估了阿司匹林對中高危患者的獲益。另一方面，一級預防屬于“治未病”，其目的主要是為了預防心血管疾病的發(fā)生，并不能因為其不能降低死亡率而得出不推薦其用于心血管疾病一級預防的結論。

    2012年5月4日公布的《歐洲心血管疾病預防指南》以2009年ATT薈萃分析為基礎，對阿司匹林在心血管疾病一級預防方面，指南明確指出，對于存在高心血管風(fēng)險或伴腎功能不全的高血壓患者，應使用阿司匹林進(jìn)行一級預防；同時(shí)強調對人群要進(jìn)行危險分層。因此，面對薈萃分析，我們應該更仔細權衡利弊，審慎提出相關(guān)建議。更不可僅僅根據一個(gè)有爭議的薈萃分析就片面的對診療決策提出建議，即使是指南也是如此。

    整體心血管風(fēng)險評估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預防的基礎

    國際上各種心血管疾病防止指南均強調了在心血管疾病一級預防中整體危險評估和危險分層的治療策略及其重要性。

    這些指南同時(shí)推薦，對于10年心血管疾病風(fēng)險6%以上的中高危人群，應使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預防，不推薦低危人群常規使用阿司匹林。

    國內外權威指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級預防

    早在2008年公布的美國胸科醫師學(xué)會(huì )（ACCP）第8版《抗栓治療及預防血栓形成指南》（ACCP 8）中，就已專(zhuān)門(mén)設置了冠心病一級預防和二級預防部分，并強調了阿司匹林等預防性干預措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。

    在近日公布的《2012ACCP抗栓治療與血栓預防臨床實(shí)踐指南》中，阿司匹林用于心腦血管疾病一級預防再獲推薦：對于心血管疾病一級預防，年齡>50歲且無(wú)心血管疾病癥狀的人群建議應用小劑量阿司匹林75~100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。新指南將“低危”人群的標準明確界定為：各相應年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無(wú)糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低危”以外人群），如獲益大于風(fēng)險，均應用75~100 mg/d 阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級預防，這是ACCP 9的一個(gè)重要亮點(diǎn)。新指南指出，阿司匹林服用10年可輕度降低各類(lèi)心血管風(fēng)險的全因死亡率。心血管風(fēng)險中高危患者，若心肌梗死預防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險，應當應用阿司匹林。

    為了合理規范我國心血管疾病一級預防，2011年《中國心血管病預防指南》（2010版）頒布，推薦如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d進(jìn)行一級預防：①患高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時(shí)有年齡在50歲以上、具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病等情況之一者。②10 年缺血性心血管病風(fēng)險≥10%的人群或合并≥3種危險因素者[血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55 歲，女性<65歲發(fā)病史）。

    2011年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）《糖尿病防止指南》及2010 版《中國2型糖尿病防止指南》也對阿司匹林進(jìn)行了推薦：①糖尿病患者男性>50 歲、女性>60歲，合并1種危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，應使用阿司匹林（75~150 mg/d）進(jìn)行一級預防；②糖尿病患者男性<50 歲、女性<60歲，合并1種或多種危險因素；或男性>50歲、女性>60 歲無(wú)危險因素的糖尿病患者，考慮應用阿司匹林（75~150 mg/d）進(jìn)行一級預防。

    由此可見(jiàn)，國內外的多項權威指南在心血管疾病一級預防中均一致強調了阿司匹林的作用，再次確立了其在心血管疾病一級預防中的地位。

    綜上所述，阿司匹林是擁有充足證據、備受指南推薦的臨床常規心血管疾病一級預防藥物，其一級預防適應癥已被全球50多個(gè)國家批準。2011年9月美國啟動(dòng)了“百萬(wàn)心臟”計劃，旨在通過(guò)A（合理應用阿司匹林）B（血壓達標）C（血脂管理）S（戒煙）策略（表），提高公眾心血管疾病預防意識，并在5年內預防美國100萬(wàn)例心臟病和卒中新增病例。我國為心血管疾病發(fā)病大國，一級預防任重道遠，規范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預防的重要一環(huán)，整體心血管風(fēng)險評估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預防的基礎。除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級預防，其效果毋庸置疑，地位不可撼動(dòng)。