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    1 病歷摘要

    患者男，47歲，因突發(fā)左腰腹部疼痛不適6 h入院，為持續性鈍痛，陣發(fā)性加重，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，患者3年前曾于當地醫院（文登整骨醫院）行腰椎間盤(pán)突出手術(shù)，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)重大外傷史，患者無(wú)煙酒嗜好。

    患者入院時(shí)T36.4℃，P 72次/min，R 18次/min，Bp 170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。患者入院時(shí)神志清，表情痛苦，心肺無(wú)明顯異常發(fā)現，左側腹有壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區叩擊痛明顯，右側陰性。入院前B超示左腎集合系統輕度分離，中心集合系統分離約0.6cm，左側輸尿管上段寬?0.6 cm?，中下段顯示不清。 實(shí)驗室檢查：血常規示白細胞15.94×10?9/L（4~10×10?9/L），中性粒細胞百分比850%（50%~70%），淋巴細胞百分數7.7%（20%~40%），中性粒細胞絕對值13.56×10?9/L（2~7×10?9/L），血凝常規示凝血酶原時(shí)間（PT）9.9 sec（10~13 sec），凝血酶原時(shí)間（INR）086,活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）22.9 sec，纖維蛋白含量（Fbg）4.12 g/L（2~4 g/L），凝血酶時(shí)間（TT）16.0 sec（13~22 sec），D-二聚體（D-D）285 μg/L（0~250 μg/L），尿常規未見(jiàn)明顯異常，無(wú)潛血及蛋白等。肝功正常，谷丙轉氨酶（ALT）14U/L，谷草轉氨酶（AST）24 U/L。

    患者入院后按結石治療后左腰腹部疼痛稍減輕，次日晨間查房時(shí)發(fā)現有腹脹表現，急請普外科會(huì )診，考慮不排除腸梗阻，轉普外科診治。考慮到泌尿系結石體征明顯行腹部平片未見(jiàn)結石，見(jiàn)腹部腸管充氣。行腹部MRI檢查示左腎體積增大，實(shí)質(zhì)信號不均勻，腎周間隙內信號異常，考慮腎炎、腎周間隙感染，腎動(dòng)脈顯影欠佳，不排除腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死可能。行腹部動(dòng)脈成像，腎動(dòng)脈CTA顯示右側主、副腎動(dòng)脈顯示通暢，其主干及其分支未見(jiàn)狹窄及閉塞征象，右副腎動(dòng)脈開(kāi)口于雙側髂總動(dòng)脈分叉上方約3 cm水平對應腹主動(dòng)脈處，左側腎動(dòng)脈起源位置如常，距開(kāi)口7 mm以遠段腎動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)顯影，左腎周脂肪囊密度不均勻性增高，診斷左腎動(dòng)脈梗死明確。

    經(jīng)過(guò)介入影像科會(huì )診后，建議可行左腎動(dòng)脈球囊擴張術(shù)，爭取保腎治療。2%利多卡因局部麻醉下行右股動(dòng)脈穿刺置入導管鞘，置入5F多側孔豬尾巴導管于腹主動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影顯示左腎動(dòng)脈于開(kāi)口處約7mm處以遠段管腔閉塞，右腎主、副腎動(dòng)脈供血，管腔顯示通暢，應用多功能導管及Cobra導管在導絲牽引下選擇左腎動(dòng)脈起始段，造影證實(shí)后，在透視下將超滑導絲緩慢通過(guò)左腎動(dòng)脈主干閉塞段，將4 mm×15 mm?球囊置入左腎動(dòng)脈狹窄閉塞段，透視下擴張后造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈部分顯示，經(jīng)Cobra導管用時(shí)30 min向左腎動(dòng)脈灌注尿激酶15萬(wàn)U，造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈分支顯示增多，間隔20 min造影見(jiàn)左腎動(dòng)脈分支顯示明顯減少，因此，決定放棄支架置入術(shù)，拔管加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)中造影用碘普羅胺300注射液140 ml，經(jīng)導管沖管用肝素鈉1 000 U。術(shù)后為查明血栓原因行心臟彩超示左室功能EF64%，心臟各房室腔大小、形態(tài)正常，房室間隔連續完整，室間隔及左室壁不厚，二者運動(dòng)協(xié)調。各瓣膜形態(tài)、結構及啟閉運動(dòng)未見(jiàn)異常。升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內徑正常。即心內結構及血流未見(jiàn)異常。病理示腎動(dòng)靜脈血栓并腎臟梗死。

    2 討論

    急性腎梗死是指腎動(dòng)脈主干及其分支血栓形成或栓塞，導致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織缺血壞死，從而影響腎功能的一種疾病。腎梗死在臨床上比較少見(jiàn)，Hoxie等報道腎梗死的尸體檢出率為1.4%，而Domanovits 等報道住院患者發(fā)生率只有0007%。發(fā)病原因主要為腎動(dòng)脈血栓形成及腎動(dòng)脈栓塞。兩者中，腎動(dòng)脈栓塞相對較多見(jiàn)，栓子多來(lái)源于遠位器官，多為血栓脫落，其中來(lái)自心臟的栓子最多，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤、附壁血栓或心肌梗死、感染性細菌性心內膜炎、人工瓣膜、風(fēng)濕性心臟病等，其他依次為心外腫瘤、脂肪等。腎動(dòng)脈血栓形成的原因有動(dòng)脈粥樣硬化、結節性多動(dòng)脈炎、系統性紅斑狼瘡、腎動(dòng)脈發(fā)育不良和創(chuàng )傷等，其中最主要的為動(dòng)脈粥樣硬化、脈管炎。少數腎梗死可因血液高凝傾向，包括高脂血癥及抗磷脂抗體綜合征所致。腎梗死較少發(fā)生于健康無(wú)基礎疾病的患者，因此，原發(fā)性腎動(dòng)脈血栓形成比較少見(jiàn)，國內付志芳等報告1例。

    本例患者既往體健，臨床無(wú)心臟病及脈管炎病史，心臟、頸部、腹部及腹股溝區均未聞及血管雜音，心電圖及心臟超聲無(wú)異常，心臟結構、心臟瓣膜未見(jiàn)異常，頸動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈亦未見(jiàn)異常，無(wú)血栓栓子來(lái)源的依據，患者無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀和體征，血脂、血免疫球蛋白、血小板、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物均正常，血凝四項檢查未見(jiàn)有高凝狀態(tài)及凝血傾向，臨床考慮原發(fā)性腎動(dòng)脈梗死。

    腎梗死在臨床上是否出現癥狀主要取決于受累動(dòng)脈的大小、范圍及梗死程度。急性腎梗死的典型表現包括持續性腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，但這些癥狀也見(jiàn)于腎絞痛、腎盂腎炎以及腎外疾病。本例患者除有上述表現外，尚有腹脹表現，較特殊，但大部分腎梗死報告病例未提及腹脹臨床表現，我們認為腹脹可以作為腎梗死的一個(gè)鑒別表現，尤其對于懷疑有上尿路結石的患者，此外，本例患者無(wú)血尿表現，包括鏡下血尿，亦為重要的鑒別點(diǎn)。我們建議臨床中遇到協(xié)腹部疼痛伴惡心、嘔吐的患者，如2次以上尿檢未見(jiàn)有潛血，B超檢查未見(jiàn)結石影，應及時(shí)考慮到腎梗死的可能，行腎MRI或腎加強CT檢查，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查予以排除。 腎梗死缺乏特異性癥狀，少部分病例并無(wú)任何癥狀和體征，因此常誤診或耽誤診治，從而使患者喪失部分腎功能，甚至喪失腎臟。更好的把握急性腎梗死的臨床癥狀，早期診斷是保護腎臟及其功能的關(guān)鍵，從為數不多的腎梗死病歷中總結經(jīng)驗，熟練掌握腎梗死的好發(fā)因素及可能的特異性表現，對提高日常診治水平、避免漏診誤診具有重要作用。此外，在臨床診療活動(dòng)中，提高罕見(jiàn)病的警惕性亦十分重要，尤其對那些類(lèi)似常見(jiàn)病，而實(shí)驗室檢查又不十分支持的病例，應該搞清不支持的原因，不應輕易放過(guò)。往往就是這些疑似點(diǎn)能夠指引我們轉變思路，由常見(jiàn)病、多發(fā)病向罕見(jiàn)病考慮。