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　　一、尋常型銀屑病臨床路徑標準住院流程

 

　　（一）適用對象。

 

　　第一診斷為尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。

 

　　（二）診斷依據。

 

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì )銀屑病學(xué)組，2008年）。

 

　　1.原發(fā)損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見(jiàn)薄膜和點(diǎn)狀出血現象。病程中皮損形態(tài)可有點(diǎn)滴狀到錢(qián)幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。

 

　　2.皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側。頭發(fā)上損害常致毛發(fā)成簇狀外觀(guān)，但不伴脫發(fā)。

 

　　3.少數病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、**及包皮。4.甲板常呈點(diǎn)狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。

 

　　5.一般為冬重夏輕，常反復發(fā)作。

 

　　6.組織病理有輔助診斷價(jià)值，示表皮角化不全，可見(jiàn)微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規則地下伸，真皮**呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。

 

　　7.嚴重程度的分類(lèi)：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進(jìn)行評估。一個(gè)簡(jiǎn)單界定銀屑病嚴重程度的方法稱(chēng)為十分規則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個(gè)手掌的面積)或銀屑病皮損面積>10%即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％－10％為中度。

 

　　（三）治療方案的選擇。

 

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì )銀屑病學(xué)組，2008年）。

 

　　銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)

 

　　程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩定病情，避免復發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過(guò)程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應當給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學(xué)界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴重不良反應，不應當使患者在無(wú)醫生指導的情況下，長(cháng)期應用對其健康有害的方法。③個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。

 

　　1. 外用藥物治療。

 

　　2. 物理治療。

 

　　3. 系統藥物治療。

 

　　（1）維A酸類(lèi)藥物。

 

　　（2）免疫抑制劑。

 

　　（3）生物制劑。

 

　　（4）抗感染藥物。

 

　　（5）免疫調節劑。

 

　　（6）中藥。

 

　　4.聯(lián)合治療。

 

　　5.序貫療法。

 

　　6.其他：健康教育和心理治療等。

 

　　（四）標準住院日為10-21天。

 

　　（五）進(jìn)入路徑標準。

 

　　1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑疾病病編碼。

 

　　2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

 

　　（六）入院第1天。

 

　　1.必需的檢查項目：

 

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

 

　　（2）血液學(xué)檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

 

　　（3）皮膚活組織病理學(xué)檢查;

 

　　（4）X線(xiàn)胸片、心電圖。

 

　　2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

 

　　（1）PPD試驗；腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物制劑治療者）;

 

　　（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;

 

　　（3）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。

 

　　（七）住院期間檢查項目。

 

　　必須復查的檢查項目：

 

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

 

　　（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂。

 

　　（八）治療藥物與方案選擇。

 

　　1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類(lèi)制劑、地蒽酚、焦油類(lèi)等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時(shí)間長(cháng)短應視病情而定。中/強效的糖皮質(zhì)激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線(xiàn)藥物。

 

　　2.物理治療：可選用長(cháng)波紫外線(xiàn)(UVA)、光化學(xué)療法(PUVA)、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動(dòng)力學(xué)等物理治療手段。治療時(shí)間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用制劑和（或）系統用藥聯(lián)合應用。可用于各種臨床類(lèi)型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。