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    一、毛細支氣管炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為毛細支氣管炎（ICD-10：J21）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    本病診斷要點(diǎn)為：發(fā)病年齡小（<2歲），發(fā)病初期即出現明顯喘憋，體檢兩肺聞及喘鳴音及細濕啰音；胸片提示明顯肺氣腫及小片狀陰影。

    1.病史：多見(jiàn)于2歲以?xún)龋绕湟?個(gè)月左右嬰兒最為多見(jiàn)。大多數有接觸呼吸道感染病人的病史。

    2.癥狀：初始出現上呼吸道感染的癥狀，多表現為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現發(fā)作性喘憋及紫紺。

    3.體征：大多數嬰兒有發(fā)熱，體溫高低不一。喘憋發(fā)作時(shí)呼吸加速，呻吟并伴呼氣延長(cháng)和呼氣性喘憋。胸部檢查可見(jiàn)胸廓飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音（或過(guò)清音），聽(tīng)診可聞及哮鳴音。當喘憋緩解時(shí)，可有細濕啰音、中濕啰音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、三凹征及口唇發(fā)紺。

    4.外周血象：外周血白細胞多偏低或正常，合并細菌感染時(shí)多增高。

    5.胸部X線(xiàn)：表現不均一，大部分病例變現為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數表現為肺紋理增厚，可出現小點(diǎn)片陰影，小部分病例出現肺不張。

    6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復期，小氣道阻塞緩解。

    7.呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常見(jiàn)，其次為副流感病毒、腺病毒等。

    8.血氣分析：血氣分析顯示PaO2 不同程度下降，PaCO2正常或增高，pH值與疾病嚴重性相關(guān)，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    1.吸氧：喘憋明顯患兒應當給予鼻導管吸氧等方式。
    2.加強呼吸道護理：增加室內空氣濕度，合理應用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。
    3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據病情吸入支氣管擴張藥物（如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等）和糖皮質(zhì)激素。喘憋嚴重者可短期口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。煩躁明顯者可酌情鎮靜。
    4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細菌感染時(shí)，可用相應抗生素（遵循兒科用藥的方法）。
    5.對癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應危重癥治療，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機械通氣。

    （四）標準住院日為7－10天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：J21毛細支氣管炎疾病編碼。

    2.當患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    3.不存在下列情況：
    （1）年齡小于3個(gè)月；
    （2）胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；
    （3）伴有基礎疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。

    （六）入院后第1－2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規與CRP、尿常規、糞常規；
    （2）心肌酶譜及肝腎功能；
    （3）呼吸道病毒檢測
    （4）呼吸道細菌培養及藥敏；
    （5）血支原體、衣原體檢測；
    （6）胸片檢查；
    （7）心電圖；
    （8）血氣分析檢測。

    2.必要的告知：入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀(guān)察肺部癥狀變化。

    （七）入院后第3－5天。

    1.根據患者病情可選擇的檢查項目：
    （1）血氣分析檢測；
    （2）肺功能測定；
    （3）心電圖復查；
    （4）血清過(guò)敏原檢查；
    （5）超聲心動(dòng)圖；
    （6）復查血支原體、衣原體；
    （7）支氣管鏡檢查。

    2.必要的告知：如出現心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應當及時(shí)出毛細支氣管炎臨床路徑。

    （八）出院標準。

    1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。
    2.連續3天腋溫<37.5℃。
    3 肺部體征明顯改善。

    （九）變異及原因分析。

    毛細支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱(chēng)為難治性毛細支氣管炎，應當及時(shí)退出毛細支氣管炎臨床路徑。

    二、毛細支氣管炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為毛細支氣管炎（ICD-10：J21）

    患者姓名：           性別：     年齡：    門(mén)診號：       住院號：

    住院日期：     年   月   日 出院日期：     年   月  日  標準住院日：7–10天

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