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    難治性腎病綜合征是指在足量激素治療8至12周以上病情仍未緩解的腎病綜合征，難治性腎病綜合征經(jīng)久不愈可誘發(fā)嚴重感染、急性腎功能衰竭、血栓栓塞綜合癥等致命的并發(fā)癥，最終發(fā)展成為慢性腎衰竭。難治性腎病綜合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）由于病因、發(fā)病機制、病理改變極為復雜，療效不佳，其不同的臨床表現和病理類(lèi)型決定了治療效果和預后。腎穿刺活檢是診斷腎病綜合征最可靠的方法，為臨床選擇治療方案提供依據，當療效不理想時(shí)，應重復腎穿刺活檢，以便及時(shí)掌握其病理類(lèi)型的轉化，為進(jìn)一步選擇和確定新的治療方案提供更可靠的依據。我們對1999年1月～2009年1月10年間住院的治療效果不理想的難治性腎病綜合征（RNS）病患兒進(jìn)行了重復腎活檢，現總結報道如下。

    資料與方法

    1.一般資料

    研究對象為1999年1月～2009年1月10年間在廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院兒科和右江民族醫學(xué)院附屬醫院兒科住院并行兩次腎穿刺活檢的難治性腎病綜合征（RNS）病患兒，共49例，均符合難治性腎病綜合征（RNS）的診斷標準，男32例，女17例，年齡1～14歲，平均年齡（7.9±4.5）歲，病程6個(gè)月～8年，平均病程（41±9.8）個(gè)月。第1次至重復腎穿刺活檢的時(shí)間為10～48個(gè)月，平均20.6個(gè)月。所有患兒在第2次腎穿刺活檢前查血、尿常規、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血漿蛋白、血膽固醇及肝功能等。

    2.方法

    在B超引導下，采用美國B(niǎo)**自動(dòng)活檢槍?zhuān)?6GTru?cut針）。腎穿刺活檢術(shù)前行實(shí)驗室檢查確定凝血功能正常，停用影響凝血機制的藥物。患者取俯臥位，腹部墊枕，根據屏幕穿刺引導線(xiàn)，調整掃描斷面，使引導線(xiàn)與腎臟下極包膜切線(xiàn)方向呈斜角（45°～55°）通過(guò)腎皮質(zhì)，定好穿刺點(diǎn)（本組以右腎下極偏外側為穿刺點(diǎn)）。常規消毒、鋪巾，帶無(wú)菌手套，用2％利多卡因行局部逐層麻醉，穿刺針刺入皮下，沿著(zhù)超聲引導線(xiàn)進(jìn)針至腎包膜約3mm處時(shí)，囑患者屏住呼吸，快速扳機，快速拔出，取出長(cháng)0.8～1.5cm腎組織，必要時(shí)進(jìn)行2次穿刺。術(shù)畢進(jìn)針處敷紗布，按壓5～10分鐘，扎腹帶臥床24小時(shí)，并觀(guān)測血壓、脈搏，及時(shí)送檢，術(shù)后觀(guān)察尿液變化。

    3.病理檢查

    所有腎穿刺取得的標本均送至病理中心進(jìn)行光鏡（包括HE，PAS，PASM，Masson?Trichrome染色法）和免疫病理檢查，部分進(jìn)行電鏡檢查。

    結果

    兩次腎穿刺活檢病理檢查結果顯示，病理類(lèi)型發(fā)生改變者12例，改變率為24.49%，轉型最多為MCD9例（75.0%，9/12），其次為MsPGN　3例（18.75%，3/16）。見(jiàn)表1（略）。注：系膜增生性腎小球腎炎（Mesanioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）、局灶階段性腎小球硬化（Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）、微小病變（Minimal change disease，MCD）、IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）、膜增生性腎小球腎炎（Membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）、膜性腎病（Membranous nephropathy，MN）。第2次腎活檢有12例發(fā)生轉型，其中MCD有9例轉型（5例轉型為MsPGN，2例轉型為FSGS，2例轉型為MPGN），MsPGN有3例轉型（2例轉型為MPGN，1例轉型為FSGS）。

    討論

    腎臟疾病其病理類(lèi)型的轉變是必然的，多數患兒其病理類(lèi)型從重型或相對重型轉變?yōu)檩p型直至痊愈，少數難治性腎病綜合征（RNS）其病理類(lèi)型由于治療不積極或對激素不敏感，或由于勞累、過(guò)敏、免疫功能降低導致感染等原因使病情反復復發(fā)，其病理類(lèi)型可由最初的輕型或較重型轉變?yōu)橹匦投又夭∏椋率箤Ω鞣N治療方法反應性差。

    本組難治性腎病綜合征（RNS）病理類(lèi)型發(fā)生改變者12例，改變率為24.49%，轉型最多為MCD（9例，75.0%），其中5例MCD患兒使用免疫抑制劑治療無(wú)效后，第2次腎活檢證實(shí)病理類(lèi)型轉變?yōu)镸sPGN，2例轉變?yōu)镕SGS，2例轉變?yōu)镸PGN；其次為MsPGN（3例，18.75%），其中2例轉變?yōu)镸PGN，1例轉變?yōu)镕SGS。本研究中，轉型最多為MCD，與國外報告相似。MCD的預后一般較好，但部分出現對激素依賴(lài)，少數對激素耐藥，大量蛋白尿導致腎小球上皮細胞和系膜細胞長(cháng)期受損，其結果即可向系膜增生、局灶階段硬化過(guò)渡，而使病情加重。而FSGS、IgAN、MPGN和MN未發(fā)現轉型，與國內外報告不同，可能與本組FSGS、IgAN、MPGN和MN的例數較少、病例來(lái)源不同有關(guān)，亦可能與種族、遺傳有關(guān)。Cho和Rio認為各種增生性腎炎的惡化均與系膜細胞增生伴系膜基質(zhì)增多有關(guān)，而系膜細胞增生伴基質(zhì)增多則是導致腎小球硬化的基本的演變規律。決定腎病綜合征轉歸的重要依據是腎穿刺活檢，根據腎穿刺活檢確定的病理類(lèi)型，對難治性腎病綜合征（RNS）患兒采用免疫抑制劑治療，在療效不佳時(shí)，應對治療方案進(jìn)行調整并觀(guān)察療效，如療效仍不佳者，應盡快進(jìn)行重復腎活檢，便于及時(shí)了解病理類(lèi)型的變化，并調整和制定新的治療方案。

    腎穿刺活組織檢查術(shù)系創(chuàng )傷性檢查，故在國內兒科開(kāi)展尚不普遍，重復腎穿刺活組織檢查開(kāi)展更少，往往不易被家長(cháng)和患兒接受，但對有如下情況者，我們認為重復腎穿刺活組織檢查甚為必要：①第1次腎穿刺活組織檢查后，按其病理類(lèi)型治療但療效不佳，即臨床表現與病理類(lèi)型不符合者；②出現頻復發(fā)或頻反復，病理類(lèi)型可能發(fā)生改變者；③病情變化較大考慮可能與病理類(lèi)型變化相關(guān)者。

    兒童難治性腎病綜合征（RNS）臨床表現及病理類(lèi)型多種多樣，同一種臨床診斷的不同病人可有多種病理類(lèi)型，反之，同一種病理類(lèi)型也可有不同的臨床表現，臨床和病理之間有一定的聯(lián)系，卻沒(méi)有一對一的對應關(guān)系，所有的只是經(jīng)常性?xún)A向性的聯(lián)系。正是由于難治性腎病綜合征（RNS）臨床表現與病理變化的不對應性和各種病理類(lèi)型的治療與預后的不均一性，使腎臟病的臨床診斷與病理診斷有45%左右的不符合率，通過(guò)腎活組織檢查可修正診斷，使84%的患者達到確診，可及時(shí)調整治療方案。經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查安全可靠，創(chuàng )傷性小，并發(fā)癥少而輕微，可明確病理類(lèi)型，為指導臨床治療、監測疾病的進(jìn)展及預測預后提供可靠的依據。因此，對難治性腎病綜合征（RNS）患兒腎穿刺活組織檢查的意義非常重要，要更為積極，適應癥要更為寬松。