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    國內外幾個(gè)重要的高血壓治療指南（指南）將利尿劑、B2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及a2受體阻滯劑作為一線(xiàn)抗高血壓藥物。六大類(lèi)抗高血壓藥物的廣泛應用，使高血壓治療及控制狀況得到改觀(guān)，大大降低了全球心血管病發(fā)生和死亡的危險。但目前如何正確選擇及合理使用抗高血壓藥物，更大程度地使高血壓患者，從抗高血壓藥物治療中獲益，是我們今后面臨的重要任務(wù)之一。本文就各類(lèi)降壓藥的副作用、正確應用及聯(lián)合應用問(wèn)題作闡述。

    1.利尿劑

    利尿劑使細胞外液容量減少、心排血量降低，并通過(guò)利鈉作用使血壓下降。利尿劑降壓作用緩和，服藥2-3周后作用達高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。可單獨用，并更適宜與其他類(lèi)降壓藥合用。有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。噻嗪類(lèi)應用最普遍，但長(cháng)期應用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用；袢利尿劑利尿迅速，腎功能不全時(shí)應用較多，但過(guò)度作用可致低血鉀、低血壓。另有制劑吲達帕胺，同時(shí)具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓也易引起低血鉀。

    2.B受體阻滯劑

    2.1 B受體阻滯劑的副作用：
    主要的副作用為分布于氣管、支氣管、血管平滑肌及糖、脂肪代謝系統的B-2受體的阻斷作用，主要有喘息、末梢血管疾病的加重、糖代謝異常、脂肪代謝異常、心衰等，但是一般情況下輕微的反應是可以預防的。B-1受體的過(guò)度阻滯也可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。

    2.2 B受體阻滯劑的應用：
    ①適用于無(wú)并發(fā)癥的高血壓，心律較快的年輕高血壓患者，降壓效果好；
    ②據報道B-1受體阻滯劑可預防心肌梗死后的心律失常以及改善預后，因此將B1受體阻滯劑可作為治療合并快速性心律失常的抗高血壓藥物；
    ③B-1受體阻滯劑對心臟功能低下患者的心臟功能及預后都有明顯的改善作用，因此B-1受體阻滯劑可作為治療心臟功能低下或心衰的藥物；
    ④B受體阻滯劑可增強胰島素抵抗，可抑制低血糖時(shí)的交感神經(jīng)刺激癥狀。在國外目前已不作為合并糖尿病高血壓的首選藥物。但在對糖尿病合并缺血性心臟病患者的治療巾。B-1受體阻滯劑的治療效果較非糖尿病患者效果好；
    ⑤外科手術(shù)前使用B-1受體阻滯劑進(jìn)行血壓管理，用于合并冠狀動(dòng)脈疾患的非心臟手術(shù)時(shí)患者生存率較高。在對主動(dòng)脈夾層患者的治療中，B-1受體阻滯劑可減輕血管壁緊張性，減慢收縮期血壓的上升速度，因此作為治療主動(dòng)脈夾層的首選藥物。其他如甲狀腺機能亢進(jìn)，偏頭疼的治療，B-受體阻滯劑也較為有效。

    3.CCB

    3.1 CCB對腦的保護作用
    CCB具有高度的腦保護作用，與利尿劑、B受體阻滯劑相比，對腦卒中（致死性，非致死性）等的發(fā)病有明顯的抑制作用，并以其切實(shí)、安全的降壓效果，成為有效改善腦循環(huán)，保護神經(jīng)細胞的理想降壓藥物，而且使用CCB可使癡呆的發(fā)病率較低。薈萃分析表明，用CCB治療高血壓，對降低卒中發(fā)生率最為有效。

    3.2 CCB對心臟的保護作用
    ACEI及CCB可使心肌肥厚減輕，對冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛的發(fā)生率有明顯的降低作用。但對心肌梗死、心衰等的心血管意外的預防及抑制作用，CCB與其他藥物相比效果較弱。短效CCB還可加重心衰患者的死亡率。

    3.3 CCB對腎臟的保護作用
    為了防止腎功能損害的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)行嚴格地全身血壓控制是非常必要的。在使用了CCB后，蛋白尿的發(fā)生率可明顯降低，特別是糖尿病患者效果顯著(zhù)，因此使用CCB對糖尿病患者進(jìn)行降壓治療的同時(shí)還可預防蛋白尿的產(chǎn)生。

    4.ACEI和ARB

    ACE I與ARB均作用于腎素血管緊張素系統或減少血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的形成或阻斷ATⅡ與受體結合從而抑制它發(fā)揮生物學(xué)作用。這兩大類(lèi)降壓藥的特點(diǎn)是降壓作用溫和對糖脂代謝具有良好的作用而且對心臟、腎臟保護作用更佳。因此除降壓外主要作為心衰、心梗后、糖尿病、慢性腎臟疾病治療的首選藥物。在治療心衰與心肌梗死中ACE I、ARB與B!受體阻滯劑能夠糾正或改善心衰、心梗后神經(jīng)激素異常，從根本上改善心衰與心梗患者的預防。ACEI與ARB作為糖尿病及糖尿病腎病的首選藥物可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生，降低蛋白尿改善腎功能，這些保護作用獨立于降壓效應以外。近年來(lái)發(fā)表的一些臨床試驗結果證明ACEI（BROGRESS）與ARB（L IFE）~卒中的一級、二級預防中也具有顯著(zhù)療效。但這兩種藥均禁用雙側腎動(dòng)脈狹窄、妊娠高血壓及高血鉀患者。

    5.a1受體阻滯劑

    5.1 a1受體阻滯劑的副作用
    使用a1受體阻滯劑后應注意直立性低血壓的發(fā)生，尤其是在給藥初期或給藥劑量急速增大時(shí)。應根據患者不同體位監測血壓變化，決定給藥劑量。a1受體阻滯劑還有引起體液潴留的傾向。

    5.2 a1受體阻滯劑的應用
    可有效改善血清脂質(zhì)、空腹血糖及胰島素耐受性，對伴有糖尿病的高血壓患者治療有效。，受體也分布于膀胱底部三角區域及括約肌，具有收縮作用，伴有前列腺肥大的高血壓患者在給予a1受體阻滯劑后不但可使血壓下降，還可改善排尿障礙。長(cháng)效a1受體阻滯劑可使血壓日間波動(dòng)趨向正常，使全天收縮期、舒張期血壓降低，特別是可阻止中午之前急速的血壓上升。大部分的2、3級高血壓患者需要2種或多種抗高血壓藥物治療，才能達到目標血壓值。因此當足夠劑量的單藥治療無(wú)效時(shí)，需要添加第二種不同類(lèi)的抗高血壓藥物。當血壓高于目標血壓值20／l0mmHg時(shí)，須考慮開(kāi)始給予以下方式的2個(gè)藥物的聯(lián)合治療：分開(kāi)處方聯(lián)用的或固定劑量的復合制劑。雖然在多數情況下，一種以上的藥物治療有助于提高達到目標血壓值的幾率，但同樣要警惕伴有糖尿病、自主神經(jīng)功能障礙以及部分年齡較大的患者有可能會(huì )發(fā)生體位性低血壓。例如：卡托普利和非洛地平單用，血壓控制率為50％左右，增加單藥劑量，降壓療效并不能成比例的增加，而藥物的劑量依賴(lài)性副作用卻隨劑量增加而成比例地增加。

    如果選擇另一類(lèi)不同作用機制的降壓藥聯(lián)合應用，一方面可以增強降壓療效，另一方面有時(shí)可能抵消一部分藥物的副作用。例如ACEI單獨使用時(shí)降壓幅度不太大，同時(shí)有使血鉀升高的副作用。如加用小劑量噻嗪類(lèi)的利尿劑，可大大增強其降壓療效，同時(shí)噻嗪類(lèi)的排鉀作用正好抵消了的ACEI保鉀作用。所以目前對單藥不能控制血壓達標的患者，主張小劑量降壓藥物聯(lián)合應用，且降壓效果比大劑量單藥更好，血壓控制率可由50％提高到7O％左右，而不良反應卻明顯減少。

    目前認為有效的聯(lián)合用藥組合有：利尿劑+B阻滯劑，利尿劑+ACEI或ARB，CCB（二氫吡啶類(lèi)）+B阻滯劑，CCB+ACEI，d阻滯劑+B阻滯劑。避免聯(lián)合應用的藥物有：血管緊張素轉化酶抑制劑+保鉀類(lèi)利尿劑，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑+B阻滯劑。但對于一些長(cháng)期頑固性高血壓，甚至需要3～4種降壓藥聯(lián)合應用才能達到降壓目標。考慮到可降低患者的治療花費，也可考慮使用單藥或復合制劑的仿制品，我國研制了多種復方制劑，如復方降壓片、降壓0號等，以當時(shí)常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用。

    近年來(lái)多類(lèi)新降壓藥問(wèn)世，按上述組合的復方制劑涌現，不同類(lèi)別、不同品種、不同劑量配比造成許多復方制劑如海捷亞，安博諾，復代文等。低劑量固定復方制劑（如百普樂(lè )等）既有不同作用機制藥物對降壓的協(xié)同作用，同時(shí)也使劑量依賴(lài)性不良反應最小化。固定劑量復方降壓藥有它的優(yōu)點(diǎn)：如能更快、更有效地降壓達標，簡(jiǎn)化治療方案，提高服藥依從性，而由科學(xué)研究所證實(shí)的較佳的藥物種類(lèi)與劑量配伍，提高降壓療效和減少不良反應，但固定劑量復方降壓藥的劑量調整缺乏靈活性，因此，固定劑量的復方降壓藥，需要合理的劑量配伍多層次設計。復方降壓片因其降壓有一定效果，且價(jià)格低廉，患者易于接受，在我國貧困地區和農村應用比較廣泛。但有些藥物的聯(lián)合不但不增效，反而減效或增加副作用，如：①ccB+利尿劑，因為CCB一般在高鈉環(huán)境中能發(fā)揮最大降壓作用，而利尿劑使用后可使體內鈉離子減少，而降低降壓療效；②A(yíng)CEI和保鉀利尿劑不宜聯(lián)合，因兩者均可使血鉀升高。

    目前，人們已將抗高血壓治療從單純降壓轉向心血管的全面保護，并更加關(guān)注各類(lèi)藥物間在降低心血管死亡及心血管事件發(fā)生上的差異，這無(wú)疑是一種進(jìn)步。然而，當過(guò)分強調降壓外的血管保護作用時(shí)，并沒(méi)有獲得循證醫學(xué)的充分證據。因此，人們又開(kāi)始懷疑甚至否認降壓外的血管保護作用的存在。但近來(lái)一些大規模臨床試驗（如L IFE、CAMELOT、ASCOT）的結果，在血壓控制相同的情況下，不同藥物組間心血管相關(guān)事件發(fā)生的相對危險性存在顯著(zhù)性差異。因此，正確地銓釋那些具有價(jià)值的循證醫學(xué)的結果就不難得出：不同類(lèi)別降壓藥除降壓外，具有不同的其他作用。這種作用就是抗高血壓藥物存在降壓外血管保護的藥理學(xué)基礎，因“個(gè)體化治療”是抗高血壓藥物選擇的基本原則。