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  2016年10月14日《大眾日報》報道， 10月12日，山東省衛生計生委、科技廳、省編辦等有關(guān)部門(mén)印發(fā)了公立醫院和科研院所法人治理結構建設實(shí)施方案及績(jì)效考核辦法，標志著(zhù)山東省事業(yè)單位改革在政事分開(kāi)、管辦分離等方面邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

  該文還引用省編辦有關(guān)負責人的話(huà)：“無(wú)論是改革范圍還是政策創(chuàng )新性上，如此力度推進(jìn)法人治理結構建設，山東省走在了全國前列。”如果仔細審視中國新醫改所走過(guò)的道路和目前在全國范圍內的進(jìn)展情況當不難發(fā)現，這位省編辦負責人此言非虛。

  一、公立醫院的事業(yè)單位法人地位名實(shí)不副，成為遲滯公立醫院改革和阻礙醫院健康發(fā)展的瓶頸性問(wèn)題。

  何為法人？按照通常的定義，法人是具有民事權利能力和民事行為能力，依法***享有民事權利和承擔民事義務(wù)的組織。

  上個(gè)世紀八十年代中期頒布的《民法通則》，將1963年創(chuàng )設的單位分類(lèi)改寫(xiě)為“法人”分類(lèi)，規定了“事業(yè)單位法人”.有法律界人士指出，至此，事業(yè)單位法人雖然具有了法人的外觀(guān)，在其內部由于并不具備法人***意志、擁有***財產(chǎn)權并***承擔民事責任的特性，實(shí)質(zhì)上屬于預算化單位。此后，2004年6月修訂的《事業(yè)單位登記管理暫行條例》，則從行政管理的角度對事業(yè)單位的設立、運行、清算進(jìn)行了規定。

  其中規定事業(yè)單位的設立目的是“為了社會(huì )公益目的”,但對何為“社會(huì )公益”沒(méi)有進(jìn)行明確的界定；對事業(yè)單位的法律屬性、治理結構、運行規則沒(méi)有進(jìn)行界定。2007年***的《物權法》規定：“國家舉辦的事業(yè)單位對其直接支配的不動(dòng)產(chǎn)和動(dòng)產(chǎn)，享有占有、使用以及依照法律和***的有關(guān)規定受益、處分的權利”,明確規定包括公立醫院在內的事業(yè)單位對其直接支配的財產(chǎn)擁有不完整的所有權，受益、處分權能的行使需要依照“***的有關(guān)規定”.

  事實(shí)正如有的研究者所指出，由于我國民法民事主體法人理論、非營(yíng)利法人制度理論研究的滯后，學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界對公立醫院法學(xué)屬性及其治理結構缺乏深入的研究，導致公立醫院現有法律屬性不清，公立醫院與**的權利義務(wù)關(guān)系不明確，成為公立醫院治理結構改革難以推動(dòng)的原因之一。

  先天不足且命運多舛。在這種法律背景下起步的新醫改，在公立醫院改革這個(gè)領(lǐng)域，既然無(wú)法繞過(guò)法人治理結構問(wèn)題，那么自然就要面對法律領(lǐng)域理論研究和立法雙雙滯后這一現實(shí)性的制約因素 .至于公立醫院頭上那頂“事業(yè)單位法人”的“桂冠”,徒具其名的狀況就很難在短時(shí)間內得到改變了。

  其實(shí)從公立醫院改革和發(fā)展角度來(lái)看，這并非僅僅是“名分”之爭，而是由此形成了一個(gè)使公立醫院許多問(wèn)題剪不斷理還亂的類(lèi)似“死結”的癥結。

  其具體表現何在？

  首先，由于**對公立醫院的管辦不分，且**行使公立醫院所有者職能的部門(mén)呈分散狀態(tài)，那么就很難形成對公立醫院監管、綜合評價(jià)和問(wèn)責的主體。如此政出多門(mén)，部門(mén)之間的不同調、不同步甚至“摩擦”的現象自然就難以避免。而對于被管理的公立醫院來(lái)說(shuō)，多渠道管理自然導所釋放之信號的混亂和龐雜，令其無(wú)所適從。

  有過(guò)公立醫院工作經(jīng)驗的人都不難想到，在一些公立醫院特別是縣級公立醫院，完全處在行政部門(mén)附庸的地位，因此就不能不唯行政管理部門(mén)的馬首是瞻，形同婆婆管制下唯唯諾諾的小媳婦，其創(chuàng )新精神和積極性之“活水”自何處而來(lái)？

  其次，醫療機構作為***法人組織，所應有的權利與責任極不匹配。作為醫院法人代表的醫院院長(cháng)，依照國家相關(guān)法律法規來(lái)管理和經(jīng)營(yíng)醫院，且通過(guò)正確的管理導向來(lái)保證醫院的良性運行和體現公立醫院的公益屬性，是其不可推卸的職責。但這種職責的履行，需要通過(guò)相應的管理權來(lái)予以保障和“托底”.

  比如要控制醫院的人力成本，就需要相應的人事管理權，不能醫院急需的人才進(jìn)不來(lái)，不勝任工作的人士走不了；要激發(fā)員工的工作積極性，就要有制定醫院激勵機制的相應決策權，以便通過(guò)建立健全激勵機制規范和引導員工行為；要通過(guò)降低藥品耗材價(jià)格來(lái)控制醫院運營(yíng)成本，就需要賦予其與其責任相稱(chēng)的醫療市場(chǎng)議價(jià)權。但上述這些權力，在許多醫院都難以完全得到保障甚至完全得不到保障。

  另外，從宏觀(guān)視角來(lái)看，處在整個(gè)社會(huì )由計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉型的大背景下，公立醫院被市場(chǎng)經(jīng)濟的“籬笆”越扎越嚴，更形同**大海之中的一座“孤島”,**賦予其本身的功能定位和由此衍生出來(lái)的運行模式，都需要通過(guò)建立和完善法人治理結構來(lái)澄清其模糊空間，使醫院的管理團隊明確其具體權利、責任和義務(wù)。

  何者當為，需要通過(guò)實(shí)行法人治理結構來(lái)明確授權；何者不當為，也要通過(guò)此項制度設計來(lái)劃出行為紅線(xiàn)。如若繼續讓頭上頂著(zhù)“法人代表”之“桂冠”的院長(cháng)“跟著(zhù)感覺(jué)走”,那么在建設現代化醫院的道路上止步不前、故步自封或邁錯方向的現象將難以避免。

  要應引起重視的是，既然公立醫院***法人地位難以得到保障，那么就為行政化傾向的變本加厲騰出了空間，二者之間呈互為因果的關(guān)系。

  這一問(wèn)題給公立醫院管理和發(fā)展帶來(lái)的戕害具有傷筋動(dòng)骨的性質(zhì)，比如由此形成的半衙門(mén)化生態(tài)環(huán)境，對醫務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量造成嚴重的負面影響；比如管理人員追求職位升遷的價(jià)值取向和醫療事業(yè)追求科學(xué)、真知和真理之根本訴求之間的矛盾；比如決策和管理團隊的官員化管理模式和醫院管理職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化要求之間的矛盾；比如命令式、約束式、懲罰式、運動(dòng)式的管理行為與現代醫院管理的客觀(guān)規律之間的矛盾，比如僵化的管理和決策機制難以適應日益激烈的醫療市場(chǎng)競爭等等。

  如果以上分析基本靠譜，那么我們就可以由此得出一個(gè)合乎邏輯的論斷——當前公立醫院需要改革的諸多痼疾，大都與長(cháng)期以來(lái)“管辦不分”的管理體制與運行機制有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。因此，公立醫院改革這一改革工程的觸及面遠遠超出公立醫院自身的范圍。

  從根本上來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵在于重新界定地方**與公立醫院的關(guān)系，換言之，關(guān)鍵在于將地方**與公立醫院的關(guān)系從計劃經(jīng)濟時(shí)期形成且一直延續到現在的模式中“切換”出來(lái)。不言而喻，這個(gè)“切換”手術(shù)的“切口”,就是落實(shí)公立醫院的法人治理結構。

  由此還可以推導出另一個(gè)論斷，將在公立醫院建立健全法人治理結構提上重要議事日程并堅決啃下這塊“硬骨頭”,既是對此前公立醫院***法人地位名不符實(shí)所進(jìn)行的“矯枉”,使之實(shí)至名歸，也是解決公立醫院在改革和發(fā)展中面臨的諸多問(wèn)題的治本之舉。此外，也為推動(dòng)乃至倒逼地方**自身改革和立法改革提供了一個(gè)絕佳的著(zhù)力點(diǎn)。

  二、將推行法人治理結構作為深化公立醫院改革的著(zhù)力點(diǎn)和發(fā)力點(diǎn)，就牽住了公立醫院改革的“牛鼻子”.

  老祖宗曾經(jīng)為我們留下一句話(huà)，叫做“牽牛要牽牛鼻子”.為什么？牛鼻子能否牽住，是能否控制整頭牛行為的要害和關(guān)鍵。作為農耕民族的成員，在我們祖先的眼中，無(wú)論黃牛也好黑牛也好花牛也好，均屬龐然大物。如果牛性子一旦發(fā)作，任你踢拍推拉，我自巋然不動(dòng)，甚至會(huì )反其道而行之，奈何？只有牽住了牛鼻子，才會(huì )收到四兩撥千斤之效，令其乖乖就范。

  公立醫院改革是整個(gè)醫改的重點(diǎn)，而落實(shí)法人治理結構又是公立醫院改革的重點(diǎn)。重中之重，自然為中央決策層所念念在茲。正因如此，自新醫改啟動(dòng)以來(lái)特別是黨的***以來(lái)，中央關(guān)于落實(shí)公立醫院法人地位的信號既清晰、密集而又強烈：早在2009年，《**中央、***關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》中就明確提出落實(shí)公立醫院***法人地位的具體要求；2011年3月，**中央、***發(fā)布的《關(guān)于分類(lèi)推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導意見(jiàn)》，將公立醫院列入公益二類(lèi)事業(yè)單位，并提出應當建立健全法人治理結構，探索建立理事會(huì )、董事會(huì )、管委會(huì )等多種形式的治理結構，健全決策、執行和監督機制，提高運行效率，確保公益目標實(shí)現；2013年11月，黨的十八屆三中全會(huì )再次提出加快事業(yè)單位分類(lèi)改革，推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門(mén)理順關(guān)系和去行政化，建立事業(yè)單位法人治理結構。

  “金牌十二道，道道見(jiàn)‘此令’”!然而得的又是什么樣的回應呢？

  這些年來(lái)，有些地方對此視而不見(jiàn)，不僅舍本逐末、避重就輕，讓公立醫院關(guān)起門(mén)來(lái)搞所謂改革，形同茶杯里面卷風(fēng)暴，池塘里面掀浪花。更有甚者，還將原本屬于醫院管理范疇的工作硬生生裝進(jìn)改革的“籃子里”以充門(mén)面，這種變相消極怠工的行為不僅違背中央關(guān)于深化改革的一系列要求，也與人民對改革的期盼形成巨大落差，更嚴重貽誤了寶貴的改革時(shí)機。

  與上述行為形成鮮明對照的是，此次山東省***的有關(guān)建立和完善醫院法人治理結構的文件，沒(méi)有繞彎子沒(méi)有兜圈子更沒(méi)有“假動(dòng)作”,而是明確要求在建立和完善法人治理結構工作中，要“加快**職能轉變，推進(jìn)政事、管辦分開(kāi)。合理界定**和公立醫院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責權關(guān)系，建立決策、執行、監督之間相互分工、相互制衡的運行機制。推進(jìn)縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別。”這一表述，確實(shí)點(diǎn)到了問(wèn)題的實(shí)質(zhì)所在。

  尤其值得注意的是，從有關(guān)信息渠道披露的信息看，山東省此番醫改“大動(dòng)作”并非“突襲”,而是經(jīng)過(guò)了一番周密準備和“熱身”. 據悉，事業(yè)單位法人治理結構建設被列為山東省全面深化改革39項重大改革事項之一。一個(gè)時(shí)期以來(lái)，山東省先后在縣級公立醫院、公共文化等事業(yè)單位開(kāi)展了法人治理結構試點(diǎn)。

  省內有的二級醫院在落實(shí)法人治理結構改革中運作得相當成功，由此積累了諸多可供移植和推廣的寶貴經(jīng)驗。此次山東省頒布的相關(guān)文件，不但符合國家最高決策層的頂層設計，也吸納了當前學(xué)術(shù)界此領(lǐng)域的最新研究成果，更是通過(guò)認真總結實(shí)踐經(jīng)驗來(lái)“接地氣”的結果。

  如此一來(lái)，中國改革大業(yè)中一個(gè)極具代表性極有象征意味極為引人深思的現象就活靈活現地凸顯在我們的視野之中——在公立醫院落實(shí)法人治理結構，在客觀(guān)上就形成了對地方**自身改革的正面壓力，就形同給地方**出了一道必須回答的試卷，就意味著(zhù)將其牢牢鎖定于改革組織、推動(dòng)者和改革對象之雙重身份于一身的角色定位之中。

  **是由人組成的，是人就有人性所具有的弱點(diǎn)，讓**把權力蛋糕從自己手中切出去，無(wú)異于從自己身上割肉，即使不刀刀見(jiàn)骨，也會(huì )刀刀見(jiàn)血。或許正因如此，盡管早在新醫改啟動(dòng)之始的2009年，中央就提出推進(jìn)公立醫院改革、落實(shí)公立醫***法人地位的明確要求，但時(shí)至今日，中央的這一要求在許多地方都被有意無(wú)意地繞過(guò)去了吧？

  而在一個(gè)衛生大省這樣的范圍內***真刀，大力推動(dòng)這項牽一發(fā)而動(dòng)全身的改革大動(dòng)作，更是醫改以來(lái)鮮有其例之事。

  其實(shí)照常理說(shuō)，在醫改的路徑選擇上遵循先易后難的原則原本沒(méi)有錯，但容易的事情大家都做了，容易啃的骨頭也被大家啃得有滋有味了，剩下的那些難啃的骨頭橫在前面，既繞不過(guò)又避不開(kāi)，總要有人去面對，總要有人去做“第一個(gè)吃螃蟹的人”吧。在這個(gè)問(wèn)題上，揣著(zhù)明白裝糊涂糊弄不過(guò)去，揣著(zhù)糊涂裝明白也無(wú)法過(guò)關(guān)。與其它各種各樣的條件與因素相比，最為重要和最迫切需要的，或許是強烈的政治責任感與擔當意識這些極為寶貴和日益稀缺的精神資源吧？

  三、牽“牛鼻子”須勒緊韁繩，力避“頭搖尾不動(dòng)”

  從山東省***的相關(guān)文件來(lái)看，內容中最大的“亮點(diǎn)”是優(yōu)化了公立醫院法人治理構架，細化了理事和理事長(cháng)產(chǎn)生方式，明確了監事監督機制和監事產(chǎn)生方式，在構建決策、執行、監督互相制衡的內部治理體系方面取得了突破性進(jìn)展。其次是在長(cháng)期困擾公立醫院發(fā)展的諸多瓶頸性問(wèn)題上，大都通過(guò)上述文件作出了明確且在很大程度上契合醫務(wù)工作者和公眾期待的回應。

  例如在落實(shí)醫院用人自**方面，實(shí)施方案規定，今后省內公立醫院將全面落實(shí)人員控制總量備案管理制度。公立醫院可以在人員控制總量?jì)龋鶕ぷ餍枰匆幎ㄗ灾髦贫◢徫辉O置和***方案，自主聘用人員。例如在醫院內部分配方面，明確規定公立醫院擁有內部分配自**。例如在績(jì)效考核這決定上級監管力度、水平和決定醫院運行方向的事情上，***的考核辦法規定，由行業(yè)主管部門(mén)成立專(zhuān)業(yè)考核委員會(huì )，負責本行業(yè)法人治理單位考核工作的組織實(shí)施。

  當然，要把文件上的設想與藍圖變成現實(shí)，還需通過(guò)多措并舉來(lái)勒緊牽住“牛鼻子”的韁繩，著(zhù)力避免“頭搖尾不動(dòng)”狀況的出現。

  比如必須明確和細化責任。給出時(shí)間表，逐級負責，責任到人，當屬推動(dòng)這一工作的首要措施。集體負責的代名詞就是大家都可以不負責，針大的窟窿也會(huì )吹進(jìn)斗大的風(fēng)，貴在“咬定青山不放松”,而不是一步三回頭更不是進(jìn)一步退兩步。

  比如不斷在制度層面上固化改革成果。社會(huì )轉型和改革攻堅期制度建設的突出問(wèn)題，一是制度供給不足，二是制度制定過(guò)程中的路徑依賴(lài)，這些問(wèn)題均需在此次改革中予以重視。應該看到，此次山東省***的有關(guān)文件，既達到了醫改攻堅時(shí)期制度建設的新高度，又由此奠定了一個(gè)新的起點(diǎn)。只有注意不斷將推進(jìn)這一工作中的成功經(jīng)驗從制度、政策方面予以系統化和固化，方能將這一充滿(mǎn)希望的改革進(jìn)程牢牢鎖定在不可逆轉的前進(jìn)軌道上。

  比如在明確責任和嚴肅追責的同時(shí)強化思想教育。思想工作是中國***的成功經(jīng)驗之一。當年，***他老人家曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“嚴重的問(wèn)題是教育農民”的話(huà)，現在從消除落實(shí)公立醫院法人治理結構的阻力角度來(lái)看，當可借用老人家的話(huà)——“嚴重的問(wèn)題是教育干部”.正如有論者所說(shuō)，從包括醫改在內的中國**來(lái)看，既往的改革往往是“帕累托改進(jìn)”,絕大多數人能從改革中受益，現在的改革很可能是“卡爾多改進(jìn)”,利益增進(jìn)和利益調整并存。

  但凡屬順應時(shí)代發(fā)展潮流的真正改革，即使利益調整，也是朝著(zhù)整個(gè)社會(huì )利益增進(jìn)的方向進(jìn)行。仍以公立醫院法人治理結構為例，即使在這一改革中某些**部門(mén)暫時(shí)失去了某些部門(mén)利益，但“闖關(guān)”成功之后，迎來(lái)的將是千帆競發(fā)、萬(wàn)馬奔騰的改革新天地，豈非包括各級領(lǐng)導在內的全體社會(huì )成員之齊天洪福？沒(méi)有一點(diǎn)胸懷一點(diǎn)遠見(jiàn)一點(diǎn)擔當，有何顏面食人民之粟？

  比如需警惕“試點(diǎn)迷思”. 筆者在一篇言論稿中曾經(jīng)談到，作為實(shí)事求是思想路線(xiàn)的體現，“試點(diǎn)”這一工作方法將***所倡導的“一般和個(gè)別相結合”“領(lǐng)導和群眾相結合”的要求具體化了。這一工作方法在歷史上對于克服主觀(guān)主義和**、推動(dòng)***和建設事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了重大作用。

  但從目前包括醫改在內的諸多事情來(lái)看，有人關(guān)于試點(diǎn)被“庸俗化”的擔憂(yōu)似恐非空穴來(lái)風(fēng)。如同***他老人家所多次倡導過(guò)的“蹲點(diǎn)”一樣，“試點(diǎn)”這種產(chǎn)生于信息溝通渠道不暢時(shí)代的工作方法是不是到現在還是一試就靈、百試不爽的靈丹妙藥？隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展特別是信息現代化程度越來(lái)越高，各利益群體的利益訴求表達方式更加暢達，而對相關(guān)現象的分析和相關(guān)數據的處理是不也可用更加科學(xué)的方式進(jìn)行？從另一個(gè)視角來(lái)看，我們在醫改中推行試點(diǎn)的成效如何？

  尤其在中央思路清晰、地方改革實(shí)踐經(jīng)驗豐富的情況下，頻繁“試點(diǎn)”和反復“試點(diǎn)”的做法不僅延誤時(shí)機，還會(huì )將試點(diǎn)范圍之外的地方和單位推入消極等待的位置上去。這個(gè)現實(shí)我們必須積極面對，這個(gè)教訓我們必須認真總結。試點(diǎn)多多，由此形成的經(jīng)驗教訓多多。溫室里培養的花朵難經(jīng)風(fēng)雨，問(wèn)題的關(guān)鍵是鼓勵、尊重基層創(chuàng )新，是善于發(fā)現、提煉和推廣基層的新鮮經(jīng)驗，是通過(guò)***實(shí)刀的改革，使閃光“點(diǎn)”早日連接成“片”.