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    分級診療制度的推出，目的是讓老百姓就醫方便，降低就醫成本。盡管一些地方也已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施分級診療，但是大多數還是“干打雷不下雨”,“大醫院‘吃過(guò)飽’，小社康‘吃不飽’”一熱一冷的現象依然嚴峻。

    應該如何開(kāi)展分級診療？溫州醫學(xué)院附屬第一醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：溫醫一院）院長(cháng)陳肖鳴認為：“我們要重構醫療服務(wù)體系，首先需要明確定義哪類(lèi)疾病、疾病的哪個(gè)發(fā)展階段歸哪類(lèi)醫療機構治療；第二，不同等級的醫療機構對同樣疾病的治療保持同質(zhì)化、標準化、規范化；其次要充分利用各種醫療機構資源，讓資源發(fā)揮最大的作用。”

    溫州醫學(xué)院附屬第一醫院院長(cháng) 陳肖鳴

    大醫院托管模式 優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉

    當下，三級醫院牽手下級醫院，構筑托管等縱向協(xié)作關(guān)系是應對分級診療的主要路徑之一。浙江省人民**2013年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉實(shí)施意見(jiàn)的通知》，其中明確城市三級甲等醫院必須對縣醫院進(jìn)行托管。目前，浙江省已經(jīng)有28家縣醫院被城市三甲醫院托管，覆蓋了幾乎所有的欠發(fā)達區域，2014年5月，溫州獲批成為浙江省“分級診療”試點(diǎn)城市。

    溫醫一院是溫州省首批開(kāi)展托管縣域醫院的省級醫療單位，不斷推進(jìn)“雙下沉、兩提升”,不僅方便了基層群眾看病，也促使地方醫院有了質(zhì)的提升。溫醫一院自2010年8月實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，全面托管文成縣人民醫院。經(jīng)常派出對科室質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)的常駐型專(zhuān)家、會(huì )診專(zhuān)家，還有參與值班、管理病人的醫護人員等，促進(jìn)文成縣人民醫院軟實(shí)力全面提升，讓群眾在家門(mén)口享受到省市大醫院的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，實(shí)現了社會(huì )效益與經(jīng)濟效益“雙豐收”.

    文成縣人民醫院自托管以來(lái)，從以往百姓口中的“啥病都看不了”,變成80%的婦女生產(chǎn)不出縣；輕度腦中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)病多發(fā)病留在當地治療，病床使用率達到95%;疑難雜癥患者通過(guò)綠色通道，被及時(shí)上轉至大醫院，文成縣醫院也順利通過(guò)了二甲醫院等級復評工作。2013年，文成縣醫院借助信息化建設優(yōu)勢積極推行分級診療，縣、鄉、村診療服務(wù)能力得以整體提升，同時(shí)成立了溫州首個(gè)區域醫療聯(lián)合體，方便患者雙向轉診。

    有了托管文成縣人民醫院的經(jīng)驗和成效，2014年開(kāi)始，溫醫一院結對永嘉中醫院、玉環(huán)縣人民醫院、樂(lè )清市第三人民醫院、泰順縣人民醫院、泰順縣中醫院共6家周邊基層醫院。溫醫一院積極與這些醫院對接、籌劃，讓更多的人民群眾在家門(mén)口就能獲得省級大醫院的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。

    此外，永嘉中醫院在2014年2月與溫醫一院簽訂托管協(xié)議后，門(mén)診量同比增長(cháng)20%以上，出院患者達1萬(wàn)余人次，同比增長(cháng)約30%.永嘉中醫院還開(kāi)展了多項以往無(wú)法實(shí)施的手術(shù)，在醫院有需求時(shí)，可以向溫醫一院借調醫生。

    優(yōu)化資源結構 重構醫療服務(wù)體系

    分級診療是大勢所趨，會(huì )對當前的醫療服務(wù)體系進(jìn)行重構。制度的建立不能脫離相適應的醫療服務(wù)體系，沒(méi)有良好的醫療服務(wù)體系“土壤”,就不可能形成分級診療制度運行的良好狀態(tài)。陳肖鳴認為，在現實(shí)條件下，考慮分級診療不能簡(jiǎn)單地稱(chēng)之為“分級診療”這個(gè)概念，而是優(yōu)化醫療資源結構和布局，構建布局合理、規模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務(wù)體系，形成不同醫療機構之間合理分工、相互合作、有效銜接、信息共享的運行機制，讓不同的醫療機構各自發(fā)揮作用、各司其職，各自得到發(fā)展，從而保障公民的健康。

    在這個(gè)體系中，每家醫療機構是服務(wù)的一個(gè)節點(diǎn)，哪個(gè)節點(diǎn)做何事，發(fā)揮怎樣的作用，都要明確界定。為公民提供健康保障的，不是一家醫療機構、某個(gè)醫生，而是整個(gè)醫療服務(wù)體系。不同等級的醫療機構對同樣疾病的治療保持同質(zhì)化、標準化、規范化，而且從某種意義上說(shuō)，慢病在基層醫院看得更好。雖然基層醫院的專(zhuān)科水平要達到城市醫院的水平是不可能的，但卻可以通過(guò)臨床路徑的培訓，使基層對疾病的基本處理程序，常見(jiàn)慢病的臨床路徑、標準化治療達到大醫院的同質(zhì)化水平，使其有能力承接分級診療，獲得百姓的認可。

    分級診療是挑戰更是機遇

    實(shí)施分級診療的核心并不是三級醫院與基層醫院之間在爭奪資源，而是通過(guò)深化醫改，有效配置資源，讓不同的醫療機構各自發(fā)揮作用，各自得到發(fā)展。具體來(lái)說(shuō)，三級醫院發(fā)揮檢查診斷、技術(shù)創(chuàng )新的優(yōu)勢，疾病診斷、疑難病救治、手術(shù)等方面應該放在專(zhuān)科或者具備手術(shù)條件的醫院。同時(shí)，讓已經(jīng)確診的糖尿病、高血壓和康復等慢性病患者到基層醫療機構得到醫生全面的照看和照顧。另外，還要利用資源市場(chǎng)化配置達到降低成本，比如第三方檢查檢驗、病理診斷、消毒**中心等。

    開(kāi)展分級診療是必然趨勢，但它并不會(huì )馬上沖擊三級醫院，分級診療的全面推進(jìn)需要一個(gè)過(guò)程。首先，國家要對各級各類(lèi)機構、醫護人員、服務(wù)的人群以及治療的規范、治療同質(zhì)化的標準進(jìn)行頂層設計，讓各級醫療機構找到符合它的功能定位。第二，建立可持續發(fā)展的運行機制，包括醫保、收費政策的調整，醫療機構的協(xié)作機制，特別是如何處理好大醫院和小醫院的利益關(guān)系，城市醫院對農村醫院的培養、大醫院的職工分流等，要把各自利益通過(guò)競爭、通過(guò)合作實(shí)現合理分配等。第三，按照明確的醫療服務(wù)體系構建標準去改造現有的基層醫療機構，轉型大醫院，對現有人員進(jìn)行重新配備和培訓。第四，重點(diǎn)抓兩個(gè)突破點(diǎn)：一是慢病為突破口；二是鼓勵醫療機構利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與信息化的手段，實(shí)現與大醫院的資源共享，達到效率最大化，實(shí)現大醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源覆蓋到更大區域；也可以借助有效利用醫生的碎片化時(shí)間，與基層醫院互動(dòng)，使基層醫院的醫生水平得以提高。