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    丹麥注冊研究數據顯示，無(wú)其他額外風(fēng)險因素（除女特性別因素以外）的房顫（AF）患者的卒中與出血風(fēng)險較低。研究結果于2015年4月14日發(fā)表在《JACC》。

    研究者稱(chēng)，若患者未接受口服抗凝治療，單一風(fēng)險因素攜帶者的卒中及死亡風(fēng)險會(huì )明顯增加。相比于無(wú)任何風(fēng)險因素的患者，未治療男性（CHA2DS2-VASc 1）與女性（CHA2DS2-VASc 2）卒中風(fēng)險增加2倍以上，死亡風(fēng)險增加3倍以上。

    主要研究者Gregory Lip（英國伯明翰大學(xué)）說(shuō)：“治療底線(xiàn)并非是直接進(jìn)行危險分層且在此基礎上做出治療決策。首先我們應該通過(guò)CHA2DS2-VASc評分篩選出低危患者，再對攜帶一個(gè)及以上卒中風(fēng)險因素的患者進(jìn)行有效的卒中預防止療。死亡率與卒中率降低帶來(lái)的獲益明顯超過(guò)少量嚴重出血帶來(lái)的危害。”

    做你所想

    最近歐洲心臟病協(xié)會(huì )（ESC）在推薦一種房顫患者兩步管理法。與Lip想法相似，第一步是通過(guò)CHA2DS 2-VASc評分篩選出卒中低危患者。不推薦低危男性（CHA2DS 2-VASc 0）與女性（CHA2DS 2-VASc 1）接受抗血栓治療。醫生應考慮對攜帶一個(gè)及以上風(fēng)險因素者進(jìn)行抗血栓治療以降低風(fēng)險，抗血栓治療是攜帶兩個(gè)及以上風(fēng)險因素者1級治療建議。

    美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）/心律協(xié)會(huì )（HRS）指南推薦CHA2DS2-VASc >2的患者進(jìn)行口服抗凝治療，CHA2DS2-VASc 0的患者無(wú)需進(jìn)行治療。CHA2DS2-VASc 1者也無(wú)需進(jìn)行阿司匹林或抗凝治療。

    在已有研究的基礎上，Lip等人擬評價(jià)單一風(fēng)險因素房顫患者的卒中與死亡風(fēng)險。研究者通過(guò)連接丹麥國民注冊系統、丹麥國家患者注冊機構與丹麥國家處方注冊機構的數據篩選出低危非瓣膜性房顫（1998年至2012年間經(jīng)醫院診斷）患者。研究共納入39400例患者。在低危患者（CHA2DS2-VASc 0或1）中，23572例未接受治療，5353例接受阿司匹林治療，10475例以華法林為初始治療。

    5.9年時(shí)，不攜帶風(fēng)險因素的房顫患者與未接受治療房顫患者1年卒中發(fā)生率分別為0.49/100人年和0.47/100人年。對于攜帶一個(gè)風(fēng)險因素的患者，相應卒中率分別為1.55/100人年與1.24/100人年。攜帶單個(gè)風(fēng)險因素且未經(jīng)治療的房顫患者1年缺血卒中率為1.39/100人年，華法林治療者的卒中率為0.94/100人年。

    如果患者攜帶單個(gè)風(fēng)險因素，那缺血性卒中的年度風(fēng)險為1%——2%/年。這是真實(shí)的風(fēng)險，因為我們已經(jīng)更好的認識了治療窗，并對華法林管理做出很大改善。我們也能選出對華法林反應良好的患者。而且，如果我們恰當的使用新型口服抗凝藥物（NOAC），其治療效果可與華法林一樣好，甚至優(yōu)于華法林。

    1年隨訪(fǎng)時(shí)的事件發(fā)生率/100人年

    Lip表示，開(kāi)始卒中預防止療的臨界點(diǎn)約為1%/年。若風(fēng)險高于1%,醫生應對患者進(jìn)行華法林或某種NOAC治療。在丹麥隊列研究中，即使患者只攜帶單個(gè)額外風(fēng)險因素，其卒中風(fēng)險也會(huì )超過(guò)1%.

    Lip說(shuō)：“我們認為未經(jīng)治療患者的死亡率較為明顯。若該類(lèi)患者進(jìn)行抗凝治療，其卒中與死亡風(fēng)險會(huì )大幅降低。因此，就卒中與死亡獲益與嚴重出血（包括顱內出血）的較低風(fēng)險而得出的凈臨床獲益而言，研究數據明確支持單個(gè)風(fēng)險因素攜帶者進(jìn)行治療。”

    他還表示，不能簡(jiǎn)單地認為所有風(fēng)險因素具有CHA2DS2-VASc等效性。其分析顯示血管疾病患者的1年卒中率高于高血壓或心衰患者。而且，雖然65歲——74歲在CHA2DS2-VASc中均為1分，但也不能簡(jiǎn)單地認為65歲房顫患者與74歲房顫患者的風(fēng)險相同。

    尋找真實(shí)卒中率的關(guān)鍵所在

    在一篇社論中，Menno Huisman（荷蘭萊頓大學(xué)醫學(xué)中心）對不同隊列研究中房顫患者的卒中風(fēng)險估算方法進(jìn)行了分析。他指出不同患者群體使用CHA2DS2-VASc進(jìn)行回顧性驗證，這導致了卒中風(fēng)險評估結果顯著(zhù)不同。

    CHA2DS2-VASc 1患者卒中風(fēng)險評估結果的顯著(zhù)差異導致了關(guān)于該類(lèi)患者是否需要接受口服抗凝治療的爭議。例如，Huisman指出，若患者仍然不接受治療，其年卒中率評估結果會(huì )在0.6%至2.0%以上之間變動(dòng)。

    Huisman說(shuō)：因此，我們仍不能確定未治療患者（CHA2DS2-VASc 1）的真實(shí)卒中率。這種不確定性應被納入各類(lèi)指南，以使醫生在對非瓣膜性房顫患者做出治療決策時(shí)考慮到這些因素。在現有證據的基礎上，我們仍不能明確CHA2DS2-VASc 1患者是否屬于卒中高危患者。

    編譯自：Michael O'Riordan. Single Risk Factor Heightens Stroke Risk in AF Patients: Danish Analysis. Medscape. April 07, 2015