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    一個(gè)世紀以來(lái)，手術(shù)切除一直是直腸癌根治的基礎。治療的原則包括完全切除帶瘤的直腸和直腸系膜，并保證切緣沒(méi)有腫瘤組織。對于初步評估沒(méi)有高危因素的患者，單純高質(zhì)量的手術(shù)就可以達到最終的治療目的，從而避免了放療相關(guān)的毒性作用。

    對于局限性晚期的腫瘤患者而言，術(shù)前放療+化療（放化療）可以提高局部的控制情況。在完成放化療后，超過(guò)50%的患者會(huì )達到臨床完全緩解，10%-20%的患者會(huì )達到病理完全緩解，沒(méi)有腫瘤殘余的證據。因此，外科醫生和患者經(jīng)常需要面對一種兩難的討論，好消息是達到了病理完全緩解，而伴隨的壞消息是需要切除直腸，并永久造瘺。

    然而，現在有充分的證據證實(shí)，新輔助放化療后腫瘤緩解是遠期療效的替代標志物。病理完全緩解的患者，局部復發(fā)的風(fēng)險非常小，而遠處復發(fā)的風(fēng)險也低于10%.正如Sabbaga和他的同事們在ONCOLOGY試驗中指出的一樣，我們不知道這些患者不做手術(shù)（觀(guān)望策略）是否能達到一樣完美的腫瘤學(xué)預后。另外，在應用臨床檢查來(lái)確定哪些患者達到了病理完全緩解方面也有許多挑戰。例如，殘余的腫瘤可能不在腸壁內，而是存在于淋巴池中， 那就更難以評估了。以Habr-Gama以前所做的試驗為基礎，來(lái)自許多癌癥中心的結直腸外科醫生報道了觀(guān)望策略的初步經(jīng)驗，結果是樂(lè )觀(guān)的。其他幾個(gè)試驗正在進(jìn)行當中。

    很明顯，這樣就可以避免術(shù)前告知患者所需的具有詳細流程的監測草案。Habr-Gama研究小組報道，兩個(gè)有經(jīng)驗的外科醫生對新輔助放化療后的臨床完全緩解進(jìn)行了臨床評估。每1-2個(gè)月對患者隨訪(fǎng)，并進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估。應用這種方法，他們報道5年的局部復發(fā)率為31%,但是大多數患者仍可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行補救。馬斯特里赫特大學(xué)研究小組利用嚴格的篩選標準來(lái)確定臨床完全緩解，例如高分辨率核磁共振成像。然后一年內每3個(gè)月應用MRI隨訪(fǎng)一次，以后每半年隨訪(fǎng)一次。應用這種方法，應用MRI分類(lèi)后發(fā)現，75%的手術(shù)后病理完全緩解的患者為不完全緩解。經(jīng)過(guò)相對較短的隨訪(fǎng)（中位數為15個(gè)月），只有一位患者局部復發(fā)。

    然而，放化療超過(guò)5年以上也可能發(fā)生局部治療失敗。這就讓我們對治療后緩解的持久性提出了疑問(wèn)，是否應該延長(cháng)隨訪(fǎng)的時(shí)限呢？應用任何一種方法，單純評估臨床完全緩解貌似不能充分確定誰(shuí)應該應用非手術(shù)治療方案。一個(gè)比較實(shí)用的方法就是推遲手術(shù)時(shí)間，對臨床完全緩解的患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，就像倫敦英國馬斯登皇家醫院的研究小組所做的那樣。需要進(jìn)行經(jīng)腹會(huì )陰直腸癌根治術(shù)的患者可以先應用放化療，然后通過(guò)MRI腫瘤復發(fā)標準選出合格的患者，應用連續的MRI進(jìn)行觀(guān)察，最后對有腫瘤殘余或復發(fā)的患者進(jìn)行最終的手術(shù)治療。

    Sabbaga和他的同事們指出，局部切除腫瘤床貌似是觀(guān)望策略的一個(gè)好的替代方案，但是局部切除也有相同的局限性。缺乏長(cháng)期的腫瘤學(xué)療效，這種方案不能解決未經(jīng)檢查的直腸系膜的問(wèn)題。此外，假如低位直腸癌侵犯到**括約肌（其對保留直腸的作用非常大），我們不可能在不破壞括約肌的情況下進(jìn)行局部切除。觀(guān)望策略的遠期腫瘤學(xué)療效有待于進(jìn)一步確認，尤其是考慮到這一類(lèi)患者人群手術(shù)治療的治愈率很高。我們還需要確認通過(guò)連續的觀(guān)察，延遲手術(shù)不會(huì )導致失去手術(shù)的時(shí)間窗。最后，我們仍然需要更精確的方法來(lái)評估放化療后的緩解情況。

    因此，我們將何去何從？直腸癌的治療變得越來(lái)越復雜。越來(lái)越多的人在避免進(jìn)行常規放化療，因為即使是淋巴結陽(yáng)性的患者，只要進(jìn)行了高質(zhì)量的手術(shù)切除，通過(guò)選擇性更強的方法也可以達到非常好的效果。我們也學(xué)到了單純新輔助化療在治療中度危險的直腸癌中的作用。因此，中度風(fēng)險的低位直腸癌患者是研究這一方法的最佳人選。就在幾年以前，大多數外科醫生還不愿意應用非手術(shù)方法治療直腸癌，但是越來(lái)越多令人鼓舞的數據的出現改變了這種局面。現在，根治手術(shù)仍然是直腸癌的標準治療方案，但是通過(guò)嚴格的治療草案，現在我們真正有機會(huì )在直腸癌的個(gè)性化治療方面取得進(jìn)步。