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    目標人群：初級保健提供者、肺病、過(guò)敏癥專(zhuān)科醫師

    指南背景與目的

    大多數哮喘患者使用現有藥物能夠得到有效治療，但5％——10％的患者為重度或難治性哮喘。本指南對重度哮喘的定義進(jìn)行了更新，并討論了重度哮喘的可能表型，為臨床醫生治療兒童（年齡≥ 6歲）和成人重度哮喘患者提供了建議。

    已證實(shí)為哮喘，且明確合并癥的患者，如在前一年需要使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）加一種二線(xiàn)藥物如長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）支氣管擴張劑或在前一年≥50％的時(shí)間需要口服皮質(zhì)類(lèi)固醇控制病情（或盡管接受上述治療，哮喘仍未得到控制）時(shí)，則可定義為重度哮喘。

    要點(diǎn)

    明確哮喘的診斷評價(jià)與哮喘變現類(lèi)似或者與哮喘相關(guān)的疾病（例如，支氣管炎、囊性纖維化、充血性心力衰竭、過(guò)敏性支氣管肺曲霉病）。對于表現不典型的患者，可進(jìn)行高分辨電腦斷層掃描。

    評估患者的合并癥和誘發(fā)因素：如鼻竇炎、鼻息肉、心理因素、聲帶功能障礙、肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、過(guò)度換氣綜合征、激素的影響（經(jīng)前、經(jīng)期、絕經(jīng)期）、甲狀腺疾病、癥狀性胃食管反流疾病、藥物（阿司匹林、非甾體抗炎藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑）。

    確定哮喘表型（如過(guò)敏、嗜酸性粒細胞、肥胖、早發(fā)或晚發(fā)）的特點(diǎn)。可以進(jìn)行痰嗜酸性粒細胞計數的醫學(xué)中心應采用這項技術(shù)。

    對于ICS治療無(wú)應答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長(cháng)效抗膽堿劑，如噻托溴銨（思力華）。痰嗜酸細胞計數可用于指導成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過(guò)敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗（索雷爾）。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內酯類(lèi)抗生素。抗真菌藥物僅用于過(guò)敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術(shù)因治療重度哮喘患者的現有證據可信度“非常低”，僅應在臨床試驗或注冊研究中使用。

    Jounal Watch評論：

    本指南在不主張使用未經(jīng)證實(shí)的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當有限的，痰嗜酸性粒細胞計數并不適用于大多數臨床醫生。重度哮喘患者應及時(shí)接受哮喘專(zhuān)科醫生的治療，重點(diǎn)是遵循現有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑后病情沒(méi)有控制的患者，我的下一步治療方案是選擇奧馬珠單抗和噻托溴銨。