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    1 問(wèn)題的提出

    P- R間期在心電學(xué)上是作為一個(gè)整體指標提出的，它與Q-T間期的不同在于：P-R間期是由兩個(gè)不同元素（P波與QRS波群）合成的，P波代表心房激動(dòng)、R波 （QRS波群）代表心室激動(dòng)；Q-T間期則是同一個(gè)元素（心室激動(dòng)）完成的。P-R間期要表達的是心房與心室兩者間的傳遞相關(guān)性問(wèn)題。這在心電分析中十分 重要，對心律失常的分析尤為關(guān)鍵。只要P波與QRS波群的關(guān)系得到闡明，大多數心律失常的判定便可迎刃而解。

    心 電圖記錄的只是“心臟激發(fā)電場(chǎng)中的電位變化，而不直接記錄電源本身的電活動(dòng)”.心房激發(fā)電場(chǎng)的電位顯示為P波，心室激發(fā)電場(chǎng)的電位顯示便是QRS波群。至 于P波是否傳遞產(chǎn)生QRS波群以及心臟傳導系統的電興奮過(guò)程，心電圖無(wú)法直接回答。Zipes指出，竇房結除極和傳導以及某些情況下房室交接區的除極和傳 導僅僅是假設，它們的活動(dòng)在體表心電圖上是不能夠記錄下來(lái)的。既然是假設，就要靠邏輯方法去求證，求證后的結果成為判斷時(shí)的前提。目前人們應用心電圖分析 心律失常，對心房與心室之間傳導關(guān)系，以及興奮在傳導系統中的變化，就是由邏輯推理得出的。要經(jīng)歷許多中間環(huán)節。

    正 因為有上述特點(diǎn)，心房與心室之間關(guān)系，只可能有兩個(gè)結論：（1）P波可以下傳（含部分下傳）形成QRS波群；（2）P波與后繼QRS波群無(wú)傳遞關(guān)系，呈房 室分離。這兩種結果，都無(wú)法憑借P-R間期數值來(lái)表達和區分，只能運用邏輯方法來(lái)“實(shí)證”后才能得出結果。數值僅是表象，邏輯實(shí)證才是關(guān)鍵性本質(zhì)；數值是 邏輯實(shí)證后的外在表現形式，有時(shí)候形式可以與本質(zhì)相悖。例如，在等頻性房室分離時(shí)，會(huì )呈現相似的P-R間期數值這一表象，數值也可在目前界定的正常值范圍 內，然而P波與后繼QRS波群卻無(wú)傳遞關(guān)系。等頻性房室分離時(shí)，P波與QRS波群并非同源性，兩者并不匹配。再則，房室之間不僅有正常房室通路，尚有房室 附加徑路。兩種路徑不同，P-R間期的正常值也互異。若用同一數值界定（如P-R間期0.12——0.20s,）房室之間的傳導是不確切的。記住P-R間期 正常值看似明確、具體，也容易記憶，但這是不嚴謹的。完全性預激綜合征時(shí)，P波可以和QRS波群重合，P-R間期數值可以遠較P波時(shí)間數值為小，P波和 QRS波群依然是有傳遞關(guān)系的。Marriott在“診斷心律失常的系統”中用“誰(shuí)和誰(shuí)匹配”來(lái)說(shuō)明，他并未用具體數值來(lái)表達。他認為這是“明確心律失常 診斷過(guò)程中至關(guān)重要的”,看似籠統模糊，但很確切。

    2 對房室傳導“傳統標準”的質(zhì)疑

    《周 氏實(shí)用心電圖學(xué)》認為：P-R間期代表來(lái)自心房的激動(dòng)通過(guò)房室結、希氏束、束支以及浦肯野纖維系統擴布到心室肌并使之開(kāi)始除極的時(shí)間。其不包括竇房結到右 心房之間的傳導時(shí)間（竇房傳導）。成人的正常范圍為0.12——0.20s.一般情況下，兒童的P-R間期較短，老年人的P-R間期可相應延長(cháng)。 Marriott則認為：P-R間期反映了電沖動(dòng)從心房傳遞到心室的時(shí)間。正常傳導時(shí)間是0.10——0.21s.

    這 兩本被譽(yù)為心電圖金標準專(zhuān)著(zhù)提出的P-R間期正常值稍有差異，可能和適用對象、可信限設定不同有關(guān)。這種用具體數值來(lái)表達P波與QRS波群的傳遞關(guān)系從深 層次分析應該說(shuō)是不完善、不準確、有缺陷的。上述數值只是正常人已經(jīng)邏輯實(shí)證肯定了經(jīng)正常房室通道有房室傳遞關(guān)系這一前提下的心電圖數值，用統計學(xué)方法設 定可信區間后得到的，并不意味在正常值的兩端就必屬異常或并無(wú)傳遞關(guān)系。

    Hemel1975 年統計781例15——23歲青年男性P-R間期>0.20s或<0.12s者各占1.3%,這僅僅反映了統計學(xué)上常態(tài)分布曲線(xiàn)的邊緣部分。不要忘記房室傳 導尚有附加的旁道通路，臨床上見(jiàn)到的WPW綜合征、短P-R正常QRS綜合征，其P-R間期雖然<0.12s,但P波與QRS波群仍有傳遞關(guān)系。當有一度 房室傳導阻滯時(shí)，即使P-R間期>0.20s（直至1.10s）也依然是有傳遞關(guān)系的。

    至 于心房與心室尚未通過(guò)邏輯實(shí)證有否傳遞關(guān)系時(shí)，所謂的“P-R間期”數值無(wú)論是否在正常值范圍內，都是無(wú)法說(shuō)明心房與心室有否傳遞關(guān)系，此時(shí)數值對于判定 房室是否可以傳導是毫無(wú)用處的。正常值只是在邏輯實(shí)證有傳遞關(guān)系后反應正常途徑的房室傳導，房室間的傳導也不僅僅只有正常通路，也可以有異常旁道。有否房 室傳導，應該包括經(jīng)由正常徑路與異常徑路兩個(gè)部分。

    既然P- R間期具體數值無(wú)法確切表述P波與QRS波群的傳遞關(guān)系，那么就不能用來(lái)作為有否房室傳遞的判定標準，用P波與QRS波群是否屬于同源性（即邏輯實(shí)證的結 果）作為標準就更為準確可靠，可稱(chēng)之為“同源下傳配對律”.Marriott稱(chēng)之為“誰(shuí)和誰(shuí)匹配”（2008），并不用具體數值來(lái)表述；只是在推理證實(shí)互 相匹配的前提下對正常傳導才用具體數值作為表達。

    3 建議用“同源下傳配對律”表述房室間的傳導

    3.1 序列性特征是判定P波與QRS波群有否相關(guān)性的重要前提，是邏輯推理時(shí)不可缺少的方法學(xué)基礎。一定要從序列性特征作為分析的起點(diǎn)。正常人有心律變異，P- P序列不會(huì )絕對相等，當P-P序列發(fā)生變動(dòng)時(shí)，R-R序列也伴隨有互相對應的改變。此時(shí)P-R間期若保持固定，即可證實(shí)P波與后繼QRS波群屬于同源、兩 者匹配。大多數正常人P-R間期在0.12——0.20s,竇性QRS波群外形也正常，R-R序列隨P-P序列同步改變是第1位的指標，P-R間期數值則是 第2位的。

    心律變異性的呈現是推斷QRS波群是否與其前P波 同源的最好邏輯實(shí)證，也是“同源下傳配對律”的最好說(shuō)明。有時(shí)P-R間期<0.12s或>0.21s,也可通過(guò)改變P-P（即人為地變動(dòng)心律）序列情況下 予以判定；并從QRS波群特征（如與竇性QRS波群比對有否非時(shí)相性心室內差異性傳導以判定是否屬交接區起源），從邏輯原理上判定有否同源性。同源性的含 意是竇性P波、房性P′波后繼以竇性QRS波群、房性QRS波群；房室交接區性QRS波群則在其前、中、后可有P-波；室性QRS波群則僅僅在其后有P- 波。P-波決不會(huì )在室性QRS波群之前。房性P′波也不會(huì )發(fā)生在房性QRS波群之后與其相關(guān)。

    3.2 用P-P序列作比對時(shí)，要求連續呈現3次同源P波（即2個(gè)P-P周期）以上，僅有2次P波連續出現，P波與QRS波群的邏輯實(shí)證無(wú)法建立。當P-P序列與 R-R序列均絕對相等，P-R間期完全一致時(shí)，要用改變P-P序列的方法（如屏氣、活動(dòng)、服用藥物等）比較R-R序列，再觀(guān)察P-R間期數值是否改變。

    3.3 當有房室傳導阻滯時(shí)，求證P波與QRS波群是否同源性時(shí)會(huì )出現已下情況：（1）如有一度Ⅲ型房室傳導阻滯，P-R間期數值可呈不定型變化，也無(wú)QRS波群 脫漏，而且P-P與R-R序列不對應，可以周而復始，但無(wú)規律性改變；（2）一度Ⅰ型房室傳導阻滯時(shí)，P-R間期呈遞增，但無(wú)QRS波群脫漏，P-R間期 不與P-P、R-R序列改變匹配，可以周而復始、規律性P-R間期遞增改變得到辨識；（3）二度Ⅰ型房室傳導阻滯，R-R序列與P-P序列互不匹配，但 P-R間期有規律性改變伴QRS波群脫漏。當傳導比例有變化時(shí)（如2∶1→4∶3），可憑借等傳間歇倍律方法推算后證實(shí)。

    作 為邏輯推理方法求證P波與QRS波群的傳遞關(guān)系，是判斷標準中最本質(zhì)的，P-R間期數值只有在符合邏輯實(shí)證原理后才有價(jià)值，因此將數值視作表象、外在表現 形式是合理的。沒(méi)有數值不行，會(huì )使人無(wú)法具體操作；但不可“唯數值論”,要透過(guò)數值洞察其背后的實(shí)質(zhì)。有人在討論房室交接區逸搏伴房室干擾時(shí)認為，竇性P 波在房室交接區逸搏稍前時(shí)，P-R間期“必須<0.10s”.P波與QRS波群間的關(guān)系，應該從“是否同源性”去說(shuō)明，“必須<0.10s”的提法似有絕 對化的弊端。既然已確定“竇性P波”在“房室交接區性逸搏”稍前，兩者就不屬同源，即無(wú)傳遞關(guān)系。當發(fā)生“竇-交”干擾時(shí)P-R間期也可≥0.10s（圖 1）。不從心搏定位是否同源性去解讀P-R間期會(huì )誤導分析。誠如有學(xué)者指出的：在成人P-R間期值的上限為0.20s,該值的這一規定沒(méi)有特異性生理學(xué)的 根據，而在某些計算機程序中P-R間期正常的上限值設定為0.21s.應當了解，P-R間期的變化，即使仍在正常值的范圍，其臨床意義常常大于超過(guò)正常值 以上但穩定的P-R值[3].

    為此，筆者于2006年建議用“同源下傳配對律”作為房室間傳導的標準，邏輯推論得到的結論只有用邏輯方式表達才最合理、確切、可靠，具體數值應該是第2位的，非實(shí)質(zhì)性的指標。

    3.4 對“P-R間期”“P-R距離”的命名建議，鑒于前述存在的情況，筆者建議：（1）當邏輯論證P波與QRS波群有同源性的傳遞關(guān)系時(shí)，對取得的P-R數 值，始可稱(chēng)為“P-R間期”;（2）在尚未經(jīng)邏輯論證P波與QRS波群有傳遞關(guān)系時(shí)，或已證實(shí)兩者無(wú)傳遞關(guān)系，則稱(chēng)之為“P-R距離”,不論具體數值是否 在正常值范圍之內。

    現舉例說(shuō)明如下：圖1為Ⅱ連續記錄（上條 末與下條初系重印）。P波直立者為竇性，有P1、P2、P4、P6——P9,P1——P2為1.27s（47次/min），P6——P7、P7——P8、 P8——P9為1.19s（50次/min），屬竇性心動(dòng)過(guò)緩；但P1、P2、P7——P9的P-R間期始終固定于0.24s,其后繼的QRS形態(tài)相同（Rs 型），提示R-R間距隨P-P間距同步變動(dòng)、相互匹配、有傳遞上的相關(guān)性，屬同源性。有P-P間距的變動(dòng)論***RS波群與P波的同源性，并不單純以P-R 間距數值判定有否傳遞性。
 

    圖1 竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊、一度房室傳導阻滯、房室交接區逸搏心律（伴非時(shí)相性心室內差異性傳導）、“竇-交”房性融合房室波、混合性房室分離的心電圖

    R3——R6 前的P波外形有微小直立（P3）、倒置（P5），與竇性P波不同，但它們的P-P間距有變動(dòng)時(shí)R3-R6的間距始終一致為1.44s（42次/min）， 證明R3、R4、R6并未隨相應P-P的變動(dòng)而同步變動(dòng)，無(wú)法證明兩者有同源匹配的傳遞關(guān)系。P4、P6雖為竇性，P-R距離也大于0.12s（為 0.20s），但P-R距離較基本竇性P-R間期0.24s為小，未達到可以下傳的閾值，故P4、P6未能下傳，與其后QRS波群的房室交接區心搏并無(wú)傳 遞關(guān)系；P3為“竇-交”房性融合波。僅P5為R5之P-波，具相關(guān)性。

    在 論證了竇性P波與其后QRS波群有同源性的前提下，對P3-P6及其后繼QRS波群便可作出“非竇性下傳心搏”的結論，R3-R6是房室交接區節律。理由 如下：（1）R3-R6序列整齊、前無(wú)相關(guān)性竇性P波；（2）頻率為42次/min,明顯低于竇性基本頻率47——50次/min.（3）R3-R6有非時(shí) 相性心室內差異性傳導，顯示為竇性者的S波消失、R波振幅較竇性增高，T波后有u波；（4）R5前有P-波，P--R間期<0.12s,R3前有P-波與 竇性P波的房性融合波；（5）R4、R6前雖有竇性P波，但P-R距離短于基本竇性P-R間期，屬“竇-交”干擾現象。

    由上述可知，P-R間期0.12——0.20s不是P波和QRS波群有正常傳遞性的第1位指標，只有當P波與后繼QRS波群有傳遞、匹配關(guān)系的前提下，0.12——0.20s才可作為正常傳導的數值，才有意義。