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    2014年1月4日，David K.Cundiff教授發(fā)文呼吁《JAMA》（美國醫學(xué)會(huì )雜志）撤回已發(fā)表的JNC8指南。Cundiff稱(chēng)，很明顯JNC8不是基于循證醫學(xué)指定的指南，多項建議缺乏證據；而且可能會(huì )從醫學(xué)上和經(jīng)濟上傷害患者。

    文章標題為《A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines》，編譯如下。

    2013年12月18日，《JAMA》發(fā)表了期待已久的美國高血壓預防、檢測、評估和治療國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）高血壓指南——JNC8.指南建議，≥60歲的患者血壓目標值為<150/90mmHg,<60歲者（≥18歲）的目標值為<140/90mmHg.指南將這兩項建議列為“A級”（強）。至少可以說(shuō)，指南中對于輕度高血壓的藥物治療建議基于證據的說(shuō)法存在爭議。

    指南作者輕易地忽略了我作為共同作者在Cochrane數據庫發(fā)表的系統回顧，該文顯示，對于任何年齡的輕度高血壓（SBP:140-159 和/或 DBP 90-99）以及低危（無(wú)心血管疾病、糖尿病、或腎臟病史）患者，沒(méi)有任何證據支持他們進(jìn)行藥物治療。

    JNC8指南沒(méi)有得到美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）、美國心臟病協(xié)會(huì )（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）和其他權威機構的任何支持；而只有17名JNC8制定組成員和個(gè)人的支持，如《JAMA》主編Howard Bauchner博士及兩名編輯同事（發(fā)表了JNC8評論）。評論中提到，指南存在一些有爭議的地方。但是，指南中沒(méi)有提到，對于低危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療的血壓閾值是存在爭議的。

    值得注意的是，《JAMA》的系統回顧編輯去年春天曾經(jīng)邀請我和與我一起做Cochrane系統回顧（輕度高血壓患者的藥物治療）的同事提交一個(gè)關(guān)于這份系統回顧的大綱。而在去年夏天，在對大綱草稿進(jìn)行了幾次修改后，編輯退回了稿件，她認為“系統回顧所采納的研究太老了，不足以證明藥物治療是否有效。”

    JNC8報告實(shí)事求是地承認了指南有兩個(gè)局限，但沒(méi)有詳細地說(shuō)明局限具體的內容，它們均指向“何謂循證”這一根本問(wèn)題。

    （1）證據回顧沒(méi)有納入觀(guān)察性研究、系統評價(jià)或Meta分析，制定組沒(méi)有進(jìn)行自己的基于預設的納入標準的Meta分析。因此，上述類(lèi)型的研究沒(méi)有包含到證據聲明或推薦當中。

    （2）盡管制定組在做出決定時(shí)考慮了隨機對照試驗（RCT）中記錄的降壓治療的不良反應和危害，但文獻回顧中沒(méi)有設計“是否降壓治療相關(guān)的不良反應和危害會(huì )對重要健康結局變化產(chǎn)生影響”這一內容。

    實(shí)際上，上述局限性意味著(zhù)JNC8指南并不是基于數據的系統回顧，它沒(méi)有對降壓藥的不良反應和危害進(jìn)行深入分析。

    與JNC7相比，JNC8關(guān)于藥物治療推薦的分界年齡（≥60歲vs<60歲）是新的，但根本沒(méi)有RCT證據支持。

    對于≥60歲的患者，JNC8制定組將藥物治療的目標值從140/90 mmHg提高到了150/90 mmHg.關(guān)于這條建議，JNC8制定組引用了6項RCT.

    前三項安慰劑對照RCT（Staessen、Beckett和SHEP）僅納入了2期高血壓（SBP≥160 mmHg）患者而未納入輕度高血壓（1期）患者；2期高血壓患者的RCT并不能說(shuō)明下面的重要問(wèn)題：是否啟動(dòng)藥物治療的閾值應該設定在SBP為140/150/160 mmHg.2期高血壓患者藥物治療獲益已被廣泛承認，但這種獲益被不恰當地推廣到了1期高血壓患者。[Beckett研究。pdf全文下載]

    后三項RCT（Jatos、Ogihara和Verdecchia）幾乎只涉及2期高血壓患者，而且沒(méi)有安慰劑對照組。這些研究沒(méi)有回答輕度高血壓藥物治療的療效和安全性問(wèn)題。

    JNC8制定組引用了5項RCT作為“高質(zhì)量證據”來(lái)支持他們的強推薦（A級）——DBP≥90 mmHg進(jìn)行藥物治療。

    （1）高血壓檢測和隨訪(fǎng)項目（HDFP）：被我們的Cochrane系統回顧排除在外，因為它沒(méi)有安慰劑/藥物對照組，而且將1期和2期高血壓患者混合在一個(gè)研究中。

    （2）英國醫學(xué)研究委員會(huì )工作組試驗（DBP 90-109 mmHg）：混合了1期和2期高血壓患者的研究結果。在我們的Cochrane系統回顧中，納入了該研究中40%的患者數據，因為我們可以獲得個(gè)體治療的數據和結果。我們發(fā)現降壓治療對卒中和其他心血管疾病發(fā)作終點(diǎn)沒(méi)有明顯獲益。

    （3）高血壓-卒中協(xié)同研究群組研究：卒中后的患者降壓治療無(wú)獲益。

    （4）澳大利亞輕度高血壓治療試驗：混合了1期和2期高血壓患者的研究結果。我們能夠得到患者的水平數據。在1期高血壓（約占一半）中，藥物治療無(wú)獲益。

    （5）治療高血壓發(fā)病率的影響研究：混合了1期和2期高血壓患者。

    正如我曾在一篇文章（The Economics & Politics of Drugs for Mild Hypertension）中所說(shuō)，沒(méi)有證據表明，數千萬(wàn)低危的輕度高血壓患者獲益于藥物治療。

    大約200萬(wàn)伴低心血管疾病風(fēng)險的1期高血壓患者（其中9%服藥）經(jīng)受的降壓藥副作用嚴重到足以讓他們停止治療。

    根據AHA數據推算，在接下來(lái)的十年里如果遵循JNC8指南進(jìn)行藥物治療和門(mén)診隨訪(fǎng)，該項費用將達到5000億美元。

    我呼吁《JAMA》撤回已發(fā)表的JNC8指南。因為，很明顯JNC8不是基于循證醫學(xué)指定的指南，多項建議缺乏證據；而且可能會(huì )從醫學(xué)上和經(jīng)濟上傷害患者

    編譯自：David K. Cundiff. A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines . kevinmd.JANUARY 4, 2014

    作者：David K.Cundiff教授（醫學(xué)博士，曾就職于美國南加州大學(xué)醫療中心[長(cháng)灘分校],現已退休）

    點(diǎn)擊下載相關(guān)資源：JNC8指南