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    “不要在患者身上做得過(guò)多”是醫圣希波格拉底向醫生發(fā)出的警世恒言。過(guò)度醫療不僅傷害了患者的健康和生命，也重創(chuàng )了醫生職業(yè)的尊嚴和本應得到的社會(huì )尊重與信任。如不認真控制，過(guò)度醫療猛如虎。

    回顧我國近幾十年心血管醫學(xué)史上曾發(fā)生過(guò)的一些事，發(fā)人深省。

    20世紀50-70年代，我們曾經(jīng)用有限的幾種不良反應極大的抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺）積極“圍剿”治療本無(wú)預后意義的早搏。當發(fā)現了局麻藥物利多卡因有抗室性心律失常作用后，我們對所有患急性心肌梗死的患者常規使用靜脈利多卡因預防和治療室性心律失常，也用之治療無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏。對心肌梗死后的單形性室性心動(dòng)過(guò)速患者，用電程序**誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，做抗心律失常藥物篩選，20世紀80年代曾在美國普遍開(kāi)展，之后被淘汰。國內曾盲目使用Ic類(lèi)抗心律失常藥物（明顯阻滯鈉通道，顯著(zhù)降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導性的作用最為明顯）口服甚至靜脈注射治療急性心肌梗死和心力衰竭患者的急性心律失常，導致死亡風(fēng)險明顯增加。

    一直到20世紀80年代中期的心律失常抑制試驗（ CAST）才揭示：I類(lèi)抗心律失常藥物（鈉通道阻滯藥）用于治療心肌梗死伴有射血分數下降和心力衰竭患者伴有的室性早搏與非持續室性心動(dòng)過(guò)速，雖可減少心律失常，但明顯增加總病死率與心血管死亡。在美國，由此所致意外死亡比美國民航史上的全部空難和朝鮮、越南兩次戰爭陣亡的士兵還要多出很多。

    經(jīng)食管調搏技術(shù)曾風(fēng)靡全國。幾乎所有竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者都被“掃蕩”了一遍。測定竇房結恢復時(shí)間、竇房傳導時(shí)間并用阿托品與**（商品名：心得安），去除交感迷走影響，測定竇房結固有頻率，又因此不恰當或過(guò)度使用了多少起搏器？而且把診為病態(tài)竇房結綜合征的老年人又戴上冠心病的帽子。中國病態(tài)竇房結綜合征近半數病因為冠心病，鬧了一場(chǎng)歷史笑話(huà)。

    因為心血管內科重癥監護（ CCU）監測或24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現夜間長(cháng)間歇而置入起搏器。老年人心房顫動(dòng)，因夜間長(cháng)間歇，被起搏的理由很能唬人——“不安起搏器，心律快了，不能用藥。為了用藥安全，必須安起搏器。不安，沒(méi)法治，心臟可隨時(shí)停跳”.更有甚者，急性下壁心肌梗死一過(guò)性的房室阻滯也被永久起搏了。北京大學(xué)人民醫院接受全國各地因起搏導線(xiàn)感染而需冒風(fēng)險拔除電極的患者中，三分**的起搏器從未工作過(guò)。

    我們曾盲目使用洋地黃以外的正性變力性藥物治療心力衰竭。今日氣囊漂浮Swan-Ganz導管、主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP）和體外反搏也不像早年用得那么廣泛。曾熱鬧一時(shí)的激光冠狀動(dòng)脈成形和激光心肌打孔技術(shù)都曇花一現。

    今日最值得關(guān)注的是冠狀動(dòng)脈支架的不恰當使用、過(guò)度使用甚至濫用。美國支架約80%用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，中國支架的80%用于穩定性冠心病，包括體檢過(guò)度做冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現的臨界性病變。即使在法規相對健全、指南執行相對較好、有醫保監管拒付的情況下，美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）質(zhì)控評估仍發(fā)現穩定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中12%不恰當，38%療效不確定，合理規范使用僅占50%.我國的支架使用，一是適應癥過(guò)亂過(guò)泛；二是本該接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的左主干與多支病變的患者卻被置入支架；三是藥物支架使用率近乎100%,術(shù)后又無(wú)系統的康復與二級預防。

    近期閱讀了一篇系統隨訪(fǎng)文獻，近10年8400多例接受PCI的患者，支架治療對總病死率、心血管死亡、再住院與再次血管重建，不僅不是保護因素，而且明顯增加事件的***危險因素。支架用于急性心肌梗死救治，99%使用恰當，降低心肌梗死急性期病死率，搶救保存心肌，保護左心室功能，也延長(cháng)遠期存活。急性心肌梗死患者大多僅需1個(gè)支架，成本低，效果好。未必一定用成本高的藥物洗脫支架。而對穩定性冠心病患者，大多情況為緩解心絞痛的對癥治療，并不改善預后（至少不確定），反而常常用了多個(gè)支架，且都是藥物洗脫支架，帶來(lái)即刻或長(cháng)期血栓與出血的風(fēng)險。一旦發(fā)生，可能導致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病變，尤其合并糖尿病與心力衰竭的患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠期效果更好，應該優(yōu)先選擇，而在我國相當大比例的這類(lèi)患者被置入了多個(gè)支架。

    ACC/美國心臟病學(xué)會(huì )（AHA）指南明確指出，冠狀動(dòng)脈CT在無(wú)癥狀成人心血管風(fēng)險評估中應用的研究較少，不推薦用于該人群的風(fēng)險評估。我國濫用該技術(shù)的情況極為嚴重。把CT、核磁共振等多種高成本技術(shù)組成套餐，開(kāi)價(jià)上萬(wàn)甚至十余萬(wàn)的體檢關(guān)注的究竟是老百姓的健康還是先富起來(lái)那部分人口袋中的人民幣？

    技術(shù)規范使用，保護患者；不規范使用，傷害患者，也傷害醫生。過(guò)度醫療是患者的風(fēng)險，也是醫生與醫院的風(fēng)險，是導致醫患關(guān)系難以和諧的根源。

    為什么過(guò)度醫療在全世界普遍存在（僅程度不同）？

    為什么在不同歷史時(shí)期過(guò)度醫療屢禁不止？

    第一、醫學(xué)存在大量未知數，病因明確的疾病極少，疾病的復雜性帶來(lái)診斷不確定，在疾病診治過(guò)程中難免不恰當或過(guò)度使用一些診治技術(shù)。

    第二、我們多年來(lái)遵循經(jīng)驗醫學(xué)傳統，后來(lái)才逐漸明白循證行醫的必要。

    第三、西方現代醫學(xué)為單純生物醫學(xué)模式，不可避免忽略疾病的心理與社會(huì )因素。見(jiàn)病變不見(jiàn)病，見(jiàn)病不見(jiàn)人，容易產(chǎn)生技術(shù)至上、科學(xué)主義和對生物技術(shù)的迷信與崇拜。

    第四、趨利性的醫療服務(wù)模式推動(dòng)過(guò)度治療。收入獎金與手術(shù)量、藥品支架數掛鉤，大型設備的成本回收包產(chǎn)到戶(hù)，落實(shí)到科室與個(gè)人。既有利益驅動(dòng)，又有任務(wù)壓力，加上不合法的灰色收入誘惑，使過(guò)度醫療愈演愈烈。

    科學(xué)主義、生物技術(shù)崇拜與經(jīng)濟利益驅動(dòng)的聯(lián)姻，成為過(guò)度醫療最強大推手。

    控制過(guò)度治療，需標本兼治，出組合拳

    一、要加強法規建設，用法律威懾少數濫用技術(shù)傷害患者生命的醫生。

    二、要有健全的醫保拒付懲罰機制，有效遏制過(guò)度醫療。

    三、要建立健全公開(kāi)、公平、公正的技術(shù)質(zhì)控體系，開(kāi)展實(shí)效研究。不能由少數技術(shù)專(zhuān)家既當運動(dòng)員又做裁判員，自說(shuō)自話(huà)。假數據比無(wú)數據更可怕！

    四、要加強指南的推廣與落實(shí)，并進(jìn)一步制定可操作的恰當使用技術(shù)標準，避免指南過(guò)于原則的缺陷。過(guò)于原則的指南容易被過(guò)度醫療者鉆空子。如有關(guān)證據/觀(guān)點(diǎn)不能充分說(shuō)明有用和（或）有效的Ⅱb類(lèi)推薦的項目也被大力推薦，已經(jīng)證實(shí)和（或）一致公認有益、有用和（或）有效的操作和治療的Ia類(lèi)、有關(guān)證據/觀(guān)點(diǎn)傾向于有用和（或）有效的Ⅱa類(lèi)與Ⅱb類(lèi)項目在指南中都被告知可行。

    五、要重視醫學(xué)人文。從醫學(xué)教育到畢業(yè)后教育，都要重視提高醫生的人文素質(zhì)與臨床基本功培訓，走出生物技術(shù)迷信崇拜誤區。疾病在患者身上，治療是否恰當，患者感受最清楚。當醫生一定要堅持患者利益至上，時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康。

    六、要加大公眾健康教育，培養提高患者與公眾參與治療決策的能力。

    學(xué)會(huì )“明智選擇”,不在患者身上做得過(guò)多。我們的臨床醫生每天出門(mén)診和查房時(shí)，都要先常規想想，接診的每個(gè)患者不需要做什么，我們不該做什么，再把該做的事認真做好。一個(gè)逐漸成熟的醫生會(huì )更清楚不該做什么。不但知道如何開(kāi)始，也清楚知道何時(shí)停下。這樣當醫生，才有價(jià)值，有成就感，才有滋有味。

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