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    **衛生主管部門(mén)日前在其網(wǎng)站上公布了臺大醫院艾滋器捐事件調查報告，并表示為了精進(jìn)器官捐贈與移植制度，將全面檢討器官勸募醫院、器官移植醫院、器官移植醫師申請資格，并訂定合宜的退場(chǎng)機制。

    這份報告認為，臺大醫院艾滋器捐事件發(fā)生原因包括人為失誤與醫院內部操作系統缺失兩大方面。

    為避免類(lèi)似的事件再次發(fā)生，**衛生主管部門(mén)已要求醫院盡快改善缺失，并責成醫院采取以下措施：立即改善器官捐贈者檢驗報告的訊息溝通標準作業(yè)程序；建立并且落實(shí)器官捐贈、移植的標準作業(yè)流程，同時(shí)擬定教育訓練計劃及內控查核機制；建立并且有效落實(shí)重大檢驗異常結果或危急值警示通報作業(yè)；應將各種項目計劃之功能性小組，全部納入醫院行政管理系統，并應律定督導及負責人員層級等。

    報告指出，為降低人為因素的風(fēng)險，醫院必須加強器官勸募與移植團隊的訓練、提供足夠人力與合理的待遇，加強團隊合作訓練。相關(guān)醫師應善盡醫師職責，并且親自參與決策過(guò)程，一切應以病人安全為最優(yōu)先考慮。

    報告說(shuō)，為精進(jìn)器官捐贈與移植制度，**衛生主管部門(mén)將重新檢視器官分配原則，讓捐贈器官得到更有效使用；強化器官捐贈、移植相關(guān)人員的繼續教育與專(zhuān)業(yè)訓練，并且積極規劃建立器捐勸募移植協(xié)調人員的認證制度；全面檢討器官勸募醫院、器官移植醫院、器官移植醫師申請資格，并訂定合宜的退場(chǎng)機制等。

    8月23日，一名住在新竹的男子墜樓后生命垂危，家屬在不知男子是艾滋病感染者的情況下，聯(lián)絡(luò )臺大醫院器官捐贈小組。器官捐贈協(xié)調者和臺大檢驗人員僅以電話(huà)確認結果，不幸混淆陽(yáng)性與陰性，檢驗人員也并未二次確認就進(jìn)行移植手術(shù)。8月25日，臺大醫院與成大醫院分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術(shù)，但至8月26日醫院才發(fā)現捐贈者為艾滋病感染者。因誤植艾滋病感染者捐贈器官的5名受害病患，最新艾滋病檢驗結果呈陰性。