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    勞累性心絞痛

    勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）是由運動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類(lèi)型：

    1.穩定型勞累性心絞痛   簡(jiǎn)稱(chēng)穩定型心絞痛（stableaninapectoris），亦稱(chēng)普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在 1～3個(gè)月內并無(wú)改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿（3～5分鐘），無(wú)長(cháng)達10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內發(fā)生療效。

    本型心絞痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區抬舉性搏動(dòng)等體征。

    病人休息時(shí)心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

    2.初發(fā)型勞累性心絞痛　簡(jiǎn)稱(chēng)初發(fā)型心絞痛（initial onset angina pectoris）。指病人過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗塞，而現在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1～2個(gè)月內。有過(guò)穩定型心絞痛但已數月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。

    本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現的體征、心電圖和X線(xiàn)發(fā)現等，與穩定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個(gè)月內。以后多數病人顯示為穩定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

    3.惡化型勞累性心絞痛   簡(jiǎn)稱(chēng)惡化型心絞痛，亦稱(chēng)進(jìn)行型心絞痛（progressive angina pectoris）。指原有穩定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長(cháng)，可超過(guò)10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復，且不出現心肌梗塞的變化。

    本型心絞痛反應冠狀動(dòng)脈病變有所發(fā)展，預后較差。可發(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實(shí)際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心內膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反應而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人，可在一個(gè)階段中呈現心絞痛的進(jìn)行性增劇，然后又逐漸恢復穩定。

    自發(fā)性心絞痛

    自發(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest）　心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無(wú)明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續時(shí)間一般較長(cháng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類(lèi)型：

    1.臥位型心絞痛（anginadecubitus）　亦稱(chēng)休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長(cháng)，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。

    本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來(lái)，病情加重，預后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論，可能與夜夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺(jué)的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠端心肌灌注不足；或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。

    2.變異型心絞痛（Prinzmetal's variant angina pectoris）　本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時(shí)心電圖表現不同，顯示有關(guān)導聯(lián)的ST段抬高，而之相對應的導聯(lián)中則ST段壓低（其它類(lèi)型心絞痛則除aVR及V1外各導聯(lián)ST段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由于在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì )發(fā)生心肌梗塞。

    3.中間綜合征（intermediate syndrome）亦稱(chēng)冠狀動(dòng)脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(cháng)，達30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌壞死的表現。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

    4.梗塞后心絞痛（postinfartionangina）在急性心肌梗塞后不久或數周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。

    混合性心絞痛

    混合性心絞痛（mixed type angina pectoris）勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現，由冠狀動(dòng)脈的病變使冠狀動(dòng)脈血流貯備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實(shí)甚常見(jiàn)。

    近年臨床上較為廣泛地應用不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）一詞，指介于穩定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發(fā)性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動(dòng)脈痙攣等。

    按勞累時(shí)發(fā)生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴重程度分為四級：

    ①Ⅰ級：日常活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀。較日常活動(dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時(shí)引起心絞痛。

    ②Ⅱ級：日常活動(dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，如常速步行1.5～2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。

    ③Ⅲ級：日常活動(dòng)明顯受損。較日常活動(dòng)輕的體力活動(dòng)，如常速步行0.5～1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。

    ④Ⅳ級：輕微體力活動(dòng)（如在室內緩行）即引起心絞痛，嚴重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。