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    沈法榮：常規起搏器更換或升級的注意事項

    NOTES FOR THE REPLACEMENT AND UPDATING OF CONVENTIONAL PACEMAKER
 

    個(gè)人簡(jiǎn)介

    沈法榮

    浙江綠城心血管病醫院

    主任醫師、教授、博士生導師

    現任浙江綠城心血管病醫院執行院長(cháng)、心臟中心主任。主攻心血管介入治療，主要研究方向為心律失常及心臟起搏。任中華醫學(xué)會(huì )心電生理和起搏分會(huì )常委，心臟起搏學(xué)組副組長(cháng)；浙江省醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )副主委；浙江省醫學(xué)會(huì )心電生理和起搏分會(huì )副主委。

    隨著(zhù)起搏器技術(shù)的普及以及起搏器使用年限的問(wèn)題，常規起搏器的更換與升級日益增多。但是，不管是針對常規起搏器的更換還是升級，臨床面臨的問(wèn)題還有很多，其中包括患者接受度、并發(fā)癥的發(fā)生率、是否需要升級、怎樣的患者才適合升級等。《門(mén)診》雜志本期邀請到心律失常介入治療領(lǐng)域的資深專(zhuān)家沈法榮教授為我們一一解答。

    《門(mén)診》：請問(wèn)目前我國起搏器的更換率為多少？與國外發(fā)達國家及世界平均水平有何差距？其原因是什么？

    沈法榮教授：隨著(zhù)起搏器植入數量的逐年增加和患者壽命的延長(cháng)，起搏器更換術(shù)已經(jīng)成為一項重要的醫療工作。根據2009年Harry Mond起搏器全球調查報告顯示，我國起搏器的更換率為15%,美國為30%,全球為26%.從數據不難看出與國外發(fā)達國家及世界平均水平相比，我國起搏器更換率并不高。其中的原因主要有兩方面，一方面是起搏器開(kāi)展不如其他國家早，因此更換率尚未加快；另一方面，限于經(jīng)濟、技術(shù)等原因，不少具有起搏器更換或升級指征的患者沒(méi)有得到及時(shí)妥善的處理。

    《門(mén)診》：常規起搏器更換需要注意哪些問(wèn)題？其主要并發(fā)癥是什么？如何降低這種醫源性的并發(fā)癥？

    沈法榮教授：雖然常規起搏器更換通常相對簡(jiǎn)單，但是在操作前，醫師應該對患者進(jìn)行全面檢查，了解患者目前的心功能狀況，評估適合的策略。其主要并發(fā)癥是感染、血腫及導線(xiàn)脫位等。目前，常規起搏器更換的并發(fā)癥發(fā)生率在4%~15%.并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作、植入裝置本身（脈沖發(fā)生器和起搏導線(xiàn)）及患者自身因素有關(guān)。并發(fā)癥很難完全避免，術(shù)者的事先判斷和技術(shù)比較關(guān)鍵。

    《門(mén)診》：能不能介紹一下器械升級帶來(lái)的獲益？就您的臨床經(jīng)驗，器械升級目前患者的接受度如何？影響患者選擇升級的因素有哪些？

    沈法榮教授：常規起搏器升級可分為兩類(lèi)情況：一類(lèi)是由于以往植入時(shí)理念、技術(shù)或經(jīng)濟等原因植入單腔起搏器，而更換時(shí)具有雙腔起搏器適應癥的患者；另一類(lèi)是心功能下降、具有升級為CRT或CRT-D指征的患者。但是，無(wú)論是哪種升級，都是考慮患者長(cháng)期獲益的基礎上作出的臨床決策。目前，在我國器械升級的患者接受度，影響患者選擇升級的因素主要是經(jīng)濟問(wèn)題以及并發(fā)癥的存在。

    《門(mén)診》：2013美國AHA/ACCF更新了心力衰竭的指南，其中對于器械升級CRT-D也和四年前的指南有些變化。請問(wèn)您如何理解最新指南的升級理念？您認為我國患者進(jìn)行器械升級最需要關(guān)注什么問(wèn)題？

    沈法榮教授：2013 ESC心臟起搏與同步治療指南更新指出：針對"LVEF<35%,高心室起搏百分比，NYHAⅢ級和非臥床Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療的心衰患者"進(jìn)行傳統起搏器或ICD升級，由Ⅱa類(lèi)適應癥上升到Ⅰ類(lèi)。新增加了開(kāi)始就應用CRT的Ⅱa類(lèi)適應癥：心衰，EF降低，預計高心室起搏百分比。以此降低心衰惡化風(fēng)險。我個(gè)人認為我國器械升級目前最需關(guān)注以下幾個(gè)方面：首先，是對已植入常規抗心動(dòng)過(guò)緩起搏并起搏依賴(lài)的患者評估心功能；另外，還有對擬行起搏治療并預測起搏依賴(lài)的患者、對原植入ICD或CRT的患者需根據病情變化評估是否需升級為CRTD.

    《門(mén)診》：目前，浙江綠城心血管病醫院的起搏器更換和升級數量如何？未來(lái)您有怎樣的判斷？您認為起搏器是否可以"一步到位",從而減少患者更換或升級的風(fēng)險？

    沈法榮教授：浙江綠城心血管病醫院作為專(zhuān)科從事心血管病的醫院，從其就診趨勢可看出：對于起搏器更換和升級的相關(guān)病例會(huì )越來(lái)越多。雖然心臟起搏技術(shù)在不斷進(jìn)步，但是一步到位顯然僅限于理論。而且限于經(jīng)濟等因素，很難做到完全應用最新器械。關(guān)鍵還是加強預防，提高臨床水平，盡量減少手術(shù)風(fēng)險。
 

   出自：QICC 2013

    《門(mén)診》雜志