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如果是私立醫院，應該要判刑吧！

6名科室主任和護士長(cháng)被罰

近日，中紀委官網(wǎng)發(fā)布了一個(gè)套保典型案例。以下是案例全文，給各位同仁提個(gè)醒！

“作為科室主任，我在利益面前迷失了自我……”近日，河南省鹿邑縣人民醫院骨一科主任梁某某在收到處分決定書(shū)后，后悔不已。

此前，鹿邑縣紀委監委聯(lián)合縣醫保局在對醫保基金突出問(wèn)題進(jìn)行監督檢查時(shí)，發(fā)現縣人民醫院骨科的紅外線(xiàn)治療費使用連續三年均為零，較為反常。  

該縣紀委監委于是組織人員到醫院進(jìn)行調查，得知骨科有3個(gè)科室，共配備3臺紅光治療儀和24臺紅外線(xiàn)治療儀。調查人員又去骨科病房實(shí)地查看，發(fā)現紅光、紅外線(xiàn)治療儀都在正常使用。

調查人員隨后調取了縣人民醫院近三年骨科住院患者名單和部分患者病歷，發(fā)現醫生所開(kāi)出的醫囑均是“紅光治療”，無(wú)一人是“紅外線(xiàn)治療”。于是，調查人員找到梁某某等科室主任了解情況。面對詢(xún)問(wèn)，他們或說(shuō)記不清了，或干脆答非所問(wèn)。

“就在昨天，我們工作人員明明看到你們科室開(kāi)著(zhù)8臺紅外線(xiàn)治療儀，收費系統上卻沒(méi)有一個(gè)‘紅外線(xiàn)治療’的醫囑，這是怎么回事？希望你珍惜組織給的這次機會(huì )。”

經(jīng)過(guò)耐心細致地工作，梁某某終于承認了其所在的骨科通過(guò)把紅外線(xiàn)治療換成紅光治療并“過(guò)度治療”套取醫保資金的事實(shí)。

原來(lái)，按照正常的治療方案，“紅外線(xiàn)治療”和“紅光治療”每天照射2次，單次20分鐘，每照射十分鐘分別收費11元和15.4元。但該院骨科為了增加科室收入、提高醫生績(jì)效工資，便利用患者對醫療設備的不了解，在醫囑中把“紅外線(xiàn)治療”串換成“紅光治療”，并把單次照射時(shí)間提高到40分鐘。這樣，一名患者一天本應是44元的紅外線(xiàn)治療費用，被提高到了123.2元。至此，梁某某等人變相套取醫保基金的違紀違法行為水落石出。 

最終，梁某某等6名科室主任和護士長(cháng)因串換診療項目和“過(guò)度治療”套取醫保基金，受到行政警告等處分，52.83萬(wàn)元醫保資金全部退還縣醫保基金賬戶(hù)。

串換套醫保無(wú)獨有偶

這些年，隨著(zhù)國家和地方對欺詐騙保的嚴打，有不少類(lèi)似案件陸續浮出水面。

2021年8月，安慶市醫保局在對宿松縣匯口鎮團結村衛生室醫保政策執行情況進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現，該衛生室部分藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符。

經(jīng)查，該衛生室存在虛構醫藥服務(wù)、虛計費用、串換藥品等違規行為，涉及醫保基金支出32866.64元。 

宿松縣醫療保障局依據相關(guān)規定，作出如下處理：對該村衛生室違規使用醫保基金32866.64元予以追繳；給予該村衛生室處行政罰款32866.64元。

2015年1月至2017年6月，牛欄江鎮中心衛生院時(shí)任院長(cháng)陳某某、副院長(cháng)李某某違規決定打醫保政策“擦邊球”為醫院創(chuàng )收，通過(guò)在病歷上表述模糊的藥品名稱(chēng)，將單價(jià)為3.54元/支的“血塞通注射液”串換成單價(jià)為35.92元/支的“注射用血塞通”，并將該藥品的單價(jià)在系統中錄入為38.17元/支，共計套取醫保基金47.33萬(wàn)元。

2021年6月，陳某某、李某某均受到撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、政務(wù)撤職處分，其余責任人均被給予相應處理，涉案資金已退還醫保賬戶(hù)。

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嚴守醫保“紅線(xiàn)”，切勿迷失底線(xiàn)

醫保基金是廣大人民群眾的“救命錢(qián)”，不應該成為任何人覬覦的對象。作為醫生、作為醫療機構，且不能因眼前利益迷失了心眼。

這幾年，關(guān)于醫療機構工作人員廉潔從業(yè)的文件發(fā)了一個(gè)又一個(gè)，各地也是按照文件要求，嚴格執行。

嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保是相關(guān)文件頒布的宗旨。依法依規合理使用醫保基金，嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開(kāi)費用單據等手段騙取、套取醫療保障基金，是貫徹落實(shí)的行為準則。

其中，2021年5月1日實(shí)施的《醫療保障基金使用監督管理條例》中明確規定，醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金。

并規定，醫療保障經(jīng)辦機構通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

在這里，小編也要提醒大家，在新醫保時(shí)代，靠套保、騙保享受“紅利”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，當下想要在這個(gè)行業(yè)生存下去的訣竅是：合法合規經(jīng)營(yíng)醫院，遵紀守法做醫生。

來(lái)源 | 愛(ài)愛(ài)醫綜合整理自國家官網(wǎng)

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