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一時(shí)間，診斷陷入了僵局。

病人48歲，來(lái)看頭痛，卻被送進(jìn)了急診

11年前，三月，春寒料峭。

 

急診室里躺滿(mǎn)了病人，趙大膽剛護理完1號病床的王大爺，又被5號病床的病人喊了過(guò)去。

 

“護士，我還是頭痛，這藥水沒(méi)有什么效果呀？”病人神情有些難過(guò)，也有些煩躁。趙大膽心想：“這瓶甘露醇剛輸完一半，可能還沒(méi)有到顯現效果的時(shí)候吧？”

 

但是她并沒(méi)有這樣說(shuō)，而是將病人再一次扶好，解釋道：“你不要著(zhù)急，我幫你再向醫生問(wèn)問(wèn)。”

 

這位頭痛患者是一位48歲的男性病人，既往有高血壓病史，平日里規律服藥，因為持續頭痛三天不緩解，才來(lái)到醫院。來(lái)到醫院后，分診處發(fā)現患者血壓高達210/120mmHg，而且頭痛明顯，于是便將病人送進(jìn)了急診室。

 

剛來(lái)急診室的時(shí)候，病人還有一些抵觸情緒，就像其他病人一樣，他認為：“我沒(méi)有什么大不了，就是有點(diǎn)頭痛，血壓有點(diǎn)高，沒(méi)有必要興師動(dòng)眾看急診。”

 

我作為接診醫生，并沒(méi)有打斷他的話(huà)，而是耐心聽(tīng)著(zhù)，等他將自己的疑惑和不滿(mǎn)說(shuō)完。不僅是因為病人有權表達自己的觀(guān)念，更是因為如果要爭取患者的信任和配合，第一步需要做的便是傾聽(tīng)，就像一個(gè)老朋友一樣。面對這種情況，最切記的便是不能和患者一樣耍脾氣，搞情緒對立。

 

等患者說(shuō)完，我告訴他：“你的血壓高達210/120mmHg，可不是高一點(diǎn)那么簡(jiǎn)單。血壓這么高，再加上持續頭痛不緩解，你就不擔心腦袋里會(huì )出現什么問(wèn)題嗎？”

 

患者沒(méi)有說(shuō)話(huà)，只是還有一點(diǎn)不服氣的感覺(jué)。

 

我繼續乘勝追擊向他解釋道：“人家將你分進(jìn)急診是沒(méi)有問(wèn)題的，像你這種情況，幾乎已經(jīng)是高血壓急癥了。血壓突然升高超過(guò)180/120mmHg，而且可能有心、腦、腎等重要器官的損傷了。”

 

說(shuō)到這里，病人似乎突然想起了什么：“你說(shuō)的沒(méi)有，我高血壓是吃藥的，上個(gè)星期測血壓還沒(méi)有什么問(wèn)題，也就是這兩天開(kāi)始高了起來(lái)。”

 

經(jīng)過(guò)短暫的溝通后，患者漸漸消了氣，從不理解轉變?yōu)殚_(kāi)始配合起來(lái)，甚至主動(dòng)要求檢查：“你給我做個(gè)CT檢查檢查吧，我也擔心會(huì )不會(huì )存在腦溢血。”

 

病人坐在我面前，向我訴說(shuō)起了一些自己聽(tīng)過(guò)的關(guān)于腦出血的故事。聽(tīng)著(zhù)他的訴說(shuō)，我還在心中納悶：“既然你自己都明白高血壓會(huì )帶來(lái)這些可怕的后果，又為什么會(huì )在出現血壓突然升高且持續頭痛三天之后，才來(lái)到醫院呢？”

 

病人有點(diǎn)尷尬地笑了：“這不是覺(jué)得自己年輕嘛！”

 

有很多中青年患者都會(huì )抱有這樣的僥幸心理，總覺(jué)得自己身強力壯不會(huì )有什么大問(wèn)題，甚至即使是出現了一些癥狀，也是不愿意輕易來(lái)到醫院。一是因為他們對醫院里的各種流程不耐煩，二是因為他們在心理上不愿意接受自己患病的事實(shí)。為什么，在急診搶救室里遇見(jiàn)的猝死患者大多是中青年男性，固然有許多其他原因，但是對身體狀況的盲目自信也是一條重要原因。

 

開(kāi)完檢查單后，我喊來(lái)趙大膽，請她幫忙找人陪著(zhù)患者一起去做檢查。我始終懷疑眼前這位行動(dòng)自如、對答如流的中年患者會(huì )出現某些問(wèn)題，比如最常見(jiàn)的腦出血等，因為患者不僅血壓較高、頭痛持續，而且頻繁嘔吐。雖然沒(méi)有看見(jiàn)典型噴射性嘔吐，但是也不排除這是腦水腫、顱腦壓升高的表現。

 

而對于一位常年患有高血壓的患者來(lái)說(shuō)：血壓突然升高+頭痛+嘔吐，則完全可能意味著(zhù)有隱藏在陰暗處的死神在伺機等待著(zhù)收割患者的性命。

 

趙大膽找來(lái)了一位護工師傅，讓他親自帶著(zhù)患者去做頭顱CT，并且叮囑道：“要是有什么問(wèn)題，就打電話(huà)過(guò)來(lái)，我推車(chē)過(guò)去。”護工師傅咧著(zhù)嘴笑道：“不會(huì )有什么問(wèn)題，你看他嘴角也沒(méi)有歪，手腳也沒(méi)有癱瘓……”

 

沒(méi)過(guò)一會(huì )，患者的頭顱CT便檢查完畢了，正如護工師傅預言的一樣，并沒(méi)有發(fā)現什么問(wèn)題。第一肯定沒(méi)有腦出血，如果是腦出血的話(huà)，頭顱CT第一時(shí)間就能發(fā)現了；第二也沒(méi)有發(fā)現明顯的梗死灶，如果患者存在急性腦梗死的話(huà)，已經(jīng)發(fā)生了三天，頭顱CT最起碼也能看見(jiàn)一些缺血半暗帶之類(lèi)的蛛絲馬跡。

 

可是，現在頭顱CT并沒(méi)有任何異常。

 

“沒(méi)有問(wèn)題我就放心了。”病人在得知頭顱CT沒(méi)有問(wèn)題后，也開(kāi)始放松起來(lái)。雖然檢查結果沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題，但我卻并沒(méi)有放松警惕之心，因為患者在口服壓降藥物一個(gè)小時(shí)后，血壓依舊維持在190/100mmHg左右，而且惡心嘔吐的癥狀始終沒(méi)有緩解。

 

頭顱CT沒(méi)有明顯異常，就一定代表著(zhù)患者沒(méi)有問(wèn)題嗎？

 

答案是否定的，有可能某些問(wèn)題還沒(méi)有顯現出來(lái)，也有可能是診斷思路出了問(wèn)題。畢竟能夠導致患者頭痛的原因有太多了，而高血壓只不過(guò)是其中最惹人注目的那個(gè)罷了。

檢查沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題，我卻將病人帶進(jìn)了搶救室

 

我將患者帶進(jìn)了急診搶救室，給他安排了降壓對癥處理，又安排了一些其他檢查。

 

血液學(xué)檢查倒是發(fā)現了一些端倪，但似乎并沒(méi)有什么特異性。在一大堆檢查報告單中，只不過(guò)白細胞計數、血小板計數和血沉稍升高一些。

 

患者躺在5號病床上，輸上了硝普鈉，又用上了甘露醇，卻沒(méi)有明顯效果。趙大膽找到了我：“你去和他解釋一下吧，看著(zhù)蠻痛苦的，精神狀態(tài)有點(diǎn)不好。”

 

我正在處理其他病人的醫囑，原本也是打算過(guò)一會(huì )就去再追問(wèn)一下病史，看看有沒(méi)有什么遺漏的問(wèn)題。現在既然趙大膽找到了我，我便又來(lái)到了患者的床前。

 

“好一點(diǎn)沒(méi)有？”患者的血壓已經(jīng)下降到165/105mmHg，而且其他生命體征也都在安全范圍之內。按經(jīng)驗來(lái)說(shuō)，患者頭痛的癥狀應該緩解一點(diǎn)才對。可是，事實(shí)放在眼前，這位48歲的男性患者頭痛癥狀并沒(méi)有任何緩解。

 

“難道導致患者持續頭痛的根本原因不是高血壓？高血壓只是一個(gè)巧合的存在？”我一邊再次為患者進(jìn)行神經(jīng)系統的體格檢查，一邊在腦海中飛速思索自己還有哪些遺漏的地方。

頭痛是指位于眼眶耳孔基線(xiàn)以上的疼痛，眼前這位患者確實(shí)是頭痛。能夠導致頭痛的常見(jiàn)原因：便是偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷性頭痛、感染性頭痛、精神性頭痛、戒斷性頭痛、顱內疾病所致頭痛、中毒所致頭痛等等。

面對一位頭痛患者，這些都是需要考慮在內的。

 

可眼前這位患者的身體內，又究竟隱藏著(zhù)什么樣的病魔呢？

 

生命體征除了血壓升高之外，幾乎沒(méi)有異常。瞳孔是正常的，病理征沒(méi)有引出。

 

首先被排除的便是外傷性頭痛，因為一眼看上去就能發(fā)現沒(méi)有外傷或外傷后遺留下的疤痕。

會(huì )不會(huì )是急性顱內感染所致的頭痛？可患者自述近兩年以來(lái)都沒(méi)有出現過(guò)發(fā)熱。顱內壓增高所致頭痛倒是不能完全排除，但患者并沒(méi)有視力減退、視野缺損等表現。

會(huì )不會(huì )是眼內壓增高的原因呢？請眼科會(huì )診已經(jīng)完全排除了眼內壓增高、急性青光眼所致頭痛的可能性。三叉神經(jīng)痛、急性帶狀皰疹、TOLOsa-Hunt的可能性似乎也并不大。

 

一時(shí)間，診斷陷入了僵局。

 

“再復查一個(gè)CT？”雖然兩個(gè)小時(shí)前的CT檢查并沒(méi)有發(fā)現什么明顯問(wèn)題，但畢竟已經(jīng)過(guò)去了兩個(gè)小時(shí)，說(shuō)不定會(huì )有新的變化呢？

 

對于檢查患者并沒(méi)有意見(jiàn)，只不過(guò)我在考慮是復查后請神經(jīng)內科、心血管內科會(huì )診還是會(huì )診后再去復查？

 

“如果復查沒(méi)有問(wèn)題的話(huà)，你給他做腰穿嗎？”趙大膽有點(diǎn)擔心再一次復查頭顱CT可能依舊沒(méi)有什么陽(yáng)性結果。

 

那就等會(huì )診后再進(jìn)一步?jīng)Q定吧，雖然患者依舊頭痛，但好在生命體征尚算平穩。在等待會(huì )診之余，我讓趙大膽再一次去詢(xún)問(wèn)患者一些病史信息。

 

雖然我自己已經(jīng)多次詢(xún)問(wèn)了相關(guān)信息，但我擔心患者的回答之中會(huì )有遺漏，有時(shí)候是無(wú)意間遺漏，有時(shí)候甚至是隱瞞。所以，對同一個(gè)病人進(jìn)行多次病史信息的采集，是非常有必要的。

果然，趙大膽得到了兩條重要的信息：一是患者三日來(lái)不僅口服了降壓藥，而且口服了某種品牌的單硝酸異山梨酯，二是患者最近半年來(lái)頻繁出差，飲食不規律，睡眠不好。

患者持續頭痛會(huì )不會(huì )是單硝酸異山梨酯引起的呢？

有些患者在使用了單硝酸異山梨酯之后確實(shí)是會(huì )引起頭痛的癥狀，而且這種藥物的半衰期在4-6個(gè)小時(shí)，停藥后從體內清除出去的時(shí)間也比較長(cháng)。

 

可是，心血管內科前來(lái)會(huì )診的老張卻否定了這種可能。老張說(shuō)“有些病人在用藥初期可能會(huì )出現硝酸酯引起的血管擴張性頭痛，也可能出現面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速。該藥導致患者頭痛的主要原因是血管擴張，而且病人早在半年前就開(kāi)始吃這個(gè)藥了”。

 

他說(shuō)的不錯，如果是這個(gè)藥物引起的，那么患者早在半年前就應該出現頭痛的癥狀了，而且現在血壓也不會(huì )這么高。

 

老張寫(xiě)了會(huì )診意見(jiàn)后，拍了拍屁股走了。我卻還在百思不得其解，只好再一次催促神經(jīng)內科醫生前來(lái)會(huì )診。

 

神經(jīng)內科會(huì )診醫生是李醫生，一個(gè)有著(zhù)豐富臨床經(jīng)驗的副主任醫師。

他先是對患者進(jìn)行了詳細的體格檢查，又再一次翻閱了患者的頭顱CT，最后得出的結論是感染性頭痛、急性腦卒中都不太像。

 

“可患者的血壓已經(jīng)明顯降了下來(lái)，頭痛卻沒(méi)有緩解，下一步有什么建設性意見(jiàn)嗎？”頭痛只是一種癥狀，能夠引起頭痛的原因很多，機制也很復雜，腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、原發(fā)性頭痛都只不過(guò)最常見(jiàn)的病因罷了，還有許多是比較罕見(jiàn)，甚至從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)的。

 

“再復查一次吧。”李醫生開(kāi)口說(shuō)道。

 

“是復查頭顱CT，還是磁共振？要么是CTA+CTP？”對于優(yōu)先做哪一個(gè)檢查，我必須要聽(tīng)取李醫生的意見(jiàn)，畢竟她有著(zhù)更豐富的經(jīng)驗。

 

李醫生想了想，回答道：“還是做核磁共振吧，把血管也做一下，病人也能耐受。如果做了核磁共振還是沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題，就收進(jìn)病房里進(jìn)一步檢查。如果發(fā)現了問(wèn)題，有什么問(wèn)題就解決什么問(wèn)題。”

 

病人對于這樣的安排沒(méi)有任何意見(jiàn)，更加沒(méi)有初來(lái)急診時(shí)的不滿(mǎn)。

病人剛做完核磁共振，卻突發(fā)意識喪失了

雖然病人同意了進(jìn)一步完善頭顱核磁共振，但磁共振室里的單子已經(jīng)排滿(mǎn)了，如果排下去的話(huà)，要等到夜間九點(diǎn)鐘才能有空檔。

 

我能等，病人卻不能等。

 

幾次溝通后，我終于以犧牲同事吃午飯的時(shí)間來(lái)為患者爭取到了第一時(shí)間完善核磁共振的機會(huì )。

 

在送病人去做核磁共振的路上，我又繼續追問(wèn)道：“你具體是干什么工作的？為什么總是出差？”

病人也沒(méi)有多想，認為我只是和他閑聊：“干銷(xiāo)售的，全國各地都要跑。吃也吃不好，睡也睡不好。”

 

他的話(huà)突然讓我有點(diǎn)恍然大悟：“你去過(guò)南方?jīng)]有？”

 

“經(jīng)常去！”

 

“你吃過(guò)生肉嗎？生豬肉？生魚(yú)肉？等等。”

 

病人拍了拍腦袋，思索一會(huì )，回答道：“應該吃過(guò)吧？經(jīng)常在那里吃燒烤。上火到臉上長(cháng)了好幾個(gè)青春痘！”

 

“可能有吧。但你不覺(jué)得48歲還長(cháng)青春痘有點(diǎn)奇怪嗎？等核磁共振檢查結果出來(lái)再說(shuō)。”我將病人扶進(jìn)了核磁共振室，拿著(zhù)他的皮帶鑰匙等在外面。

就在剛做完核磁共振的時(shí)候，一直比較平穩的患者病情突然急轉直下了，只見(jiàn)患者突發(fā)意識喪失、雙眼向上凝視、口吐白沫、肢體抽搐了！

“不好，發(fā)癲癇了！”我和趙大膽趕緊將患者按住，保護他的呼吸道，然后喊人幫忙。

 

靜脈推了一陣安定之后，患者癲癇癥狀便緩解了。

 

“剛才不還是好好的嗎，怎么突然就這樣了，他以前有癲癇嗎？”滿(mǎn)頭大汗的趙大膽開(kāi)始疑惑起來(lái)。

 

“他以前沒(méi)有癲癇，不過(guò)我已經(jīng)知道答案了！”雖然核磁共振結果還沒(méi)有出來(lái)，但我已經(jīng)隱約猜到了答案。

果然，核磁共振發(fā)現患者顱內靜脈竇流空消失，MRV直接征象表現為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號缺失，提示靜脈竇血栓形成！

到此為止，引起患者持續頭痛三天，檢查時(shí)突發(fā)癲癇發(fā)作的根本原因終于找到了：海綿竇血栓！

而引起海綿竇血栓的原因也和高血壓毫不相干，和患者所謂“上火長(cháng)了青春痘”則有著(zhù)極大關(guān)聯(lián)。

罪魁禍首根本不是高血壓，而是不起眼的“青春痘”

 

實(shí)際上，患者前段時(shí)間臉上長(cháng)著(zhù)的根本不是青春痘，而是癤腫。海綿竇血栓是一種可以危及生命的重病，典型的海綿竇血栓患者可以表現為眼外肌麻痹、瞳孔散大、視物模糊、額部疼痛、眼球突出、結膜充血。

 

但是，更需要警惕的是如這位患者一樣，沒(méi)有典型癥狀的海綿竇血栓。

 

診斷明確后，這個(gè)病人最終也得救了。

再次回想起這則病例，依舊有點(diǎn)心有余悸。當時(shí)只考慮到了患者沒(méi)有外傷，卻沒(méi)有考慮到患者臉面上剛剛愈合的結痂。一開(kāi)始接診病人時(shí)，被患者的高血壓所迷惑，卻沒(méi)有料到持續頭痛的癥狀和高血壓竟沒(méi)有一絲關(guān)系。

但這個(gè)發(fā)生在許多年前的故事卻告訴我們三點(diǎn)信息：

一是不要輕視那些發(fā)生在顏面部的癤腫；

二是對于持續頭痛不緩解的患者要考慮到腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、原發(fā)性頭痛等常見(jiàn)疾病之外的原因；

三是事出反常必有妖，48歲男子又怎么會(huì )長(cháng)出青春痘？

 

希望這個(gè)病人的故事對各位同仁有所幫助。