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房室傳導阻滯(atrioventricularblock)又稱(chēng)房室阻滯，是指房室交界區脫離了生理不應期后，心房沖動(dòng)傳導延遲或不能傳導致心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

【診斷要點(diǎn)】

（1）第一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當第一、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過(guò)慢導致腦缺血，患者可出現暫時(shí)性意識喪失，甚至抽搐，稱(chēng)為Adams-Strokes綜合征，嚴重者可致猝死。

（2）第一度房室阻滯聽(tīng)診時(shí)，因PR間期延長(cháng)，第一心音強度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽(tīng)到響亮亢進(jìn)的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現巨大的a波（大炮波）。

（3）心電圖表現

①第一度房室阻滯

每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導致心室，但PR間期超過(guò)0.20秒（圖3-3-29）。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢，均可導致PR間期延長(cháng)。如QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，房室傳導延緩部位幾乎都在房室結，極少數在希氏束本身；QRS波群呈現束支傳導阻滯圖形者，傳導延緩可能位于房室結合（或）希氏束一普肯耶系統。希氏束電圖記錄可協(xié)助確定部位。如傳導延緩發(fā)生在房室結，AH間期延長(cháng)；位于希氏束-普肯耶系統，HV間期延長(cháng)。傳導延緩亦可能同時(shí)在兩處發(fā)生。偶爾房?jì)葌鲗а泳徱嗫砂l(fā)生PR間期延長(cháng)。

②第二度房窒阻滯

通常將第二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型（圖3-3-30）。Ⅰ型又稱(chēng)文氏阻滯(Wenche-bachblock)。

a.第二度I型房室傳導阻滯這是最常見(jiàn)的第二度房室阻滯類(lèi)型。表現為：PR間期進(jìn)行性延長(cháng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；最常見(jiàn)的房室傳導比率為3∶2和5∶4；在大多數情況下，阻滯位于房室結，QRS波群正常，極少數可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導阻滯圖形；第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

b.第二度Ⅱ型房室傳導阻滯心房沖動(dòng)傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯耶系統。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結內。

c.2：1房室阻滯可能屬Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者，可能為I型；若同時(shí)記錄到3∶2阻滯，第二個(gè)心動(dòng)周期之PR間期延長(cháng)者，便可確診為上型阻滯。當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形，需作心電生理檢查，始能確定阻滯部位。

（4）第三度（完全性）房室傳導阻滯

此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導致心室。其特征為：心房與心室活動(dòng)各自***、互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結或異位心房節律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩定；如位于室內傳導系統的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩定（圖3-3-31）。心電生理檢查如能記錄到希氏束波，有助于確定阻滯部位。如阻滯發(fā)生在房室結，心房波后無(wú)希氏束波，但每一個(gè)心室波前均有一個(gè)希氏束波。如阻滯位于希氏束遠端，每一個(gè)心房波后均有希氏束波，心室波前則無(wú)希氏束波。

【治療要點(diǎn)】

應針對不同的病因進(jìn)行治療。第一度房室阻滯與第二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著(zhù)緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應給予起搏治療。

【處方】

1.阿托品0.5～2.0mg，iv；

注：可提高房室阻滯的心律，適用于阻滯位于房室結的患者。

2.異丙腎上腺素1～4μg/min iv

注：適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時(shí)應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。

【注意事項】

以上藥物使用超過(guò)數天，往往效果不佳且易發(fā)生嚴重的不良反應，僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應急情況。因此，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。