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病例介紹

一、有肺感染多次就診

患者，女，62歲，農民。

主訴：因右肺反復感染第三次住院治療。

現病史：患者半年來(lái)曾2次因右肺炎癥在我院治療。經(jīng)給予抗感染、化痰、對癥支持治療后，均好轉出院。第一次住院10天；第二次住院12天。用藥大致相同。此次因咳嗽、咳痰、伴發(fā)熱5天***就診，門(mén)診拍胸部DR片后被告知右下肺感染，完善檢查后第三次住院治療。本次發(fā)病以來(lái)，無(wú)胸痛、呼吸困難史，無(wú)午后潮熱、盜汗、咯血或咳痰帶血史，無(wú)腹痛、腹瀉，進(jìn)食可，睡眠正常，大、小便正常。近期內無(wú)明顯體重下降。

既往史：既往身體健康。無(wú)高血壓、冠心病及糖尿病史。無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

查體：體溫38.5℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養一般，急性病容，神志清楚，精神不振，自動(dòng)**，檢查合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙側胸廓對稱(chēng)，雙側呼吸運動(dòng)均等，叩呈清音，左肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。右下肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心前區無(wú)隆起，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齊，心尖區未聞及雜音。腹部平坦，未及包塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規：白細胞17.6X10^9/L，N88%，L12.9%，Hb126g/L；隨機血糖4.5mmol/L；大便常規正常；尿常規：（-）；血沉30mm/h；血鉀3.5mmol/L，血鈉142mmol/L,血氯106mmol/L，肝腎功能無(wú)異常；胸片：右下肺斑片狀陰影。意見(jiàn)：右肺內感染。

初步診斷：右肺炎

二、抗生素治療癥狀可以緩解

入院后聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦、氧氟沙星、氨溴索等治療，患者臨床癥狀逐漸好轉。鑒于患者病情比較特殊，曾反復咨詢(xún)有無(wú)誤吸史，均被否認。本院無(wú)支氣管鏡檢查設備，病情好轉后動(dòng)員患者去上一級醫院檢查。電話(huà)回訪(fǎng)：右肺癌合并阻塞性肺炎

三、討論

阻塞性肺炎是臨床上較為常見(jiàn)的肺部感染性疾病之一，是在支氣管腔堵塞或狹窄的基礎上繼發(fā)感染后呈現的X線(xiàn)表現。既不同于一般肺炎，也不同于肺不張，病因眾多，據文獻報道，阻塞性肺炎的常見(jiàn)病因為肺癌、痰栓阻塞、支氣管內膜結核等，以肺癌最為常見(jiàn)[1]。因此，及時(shí)明確病因，對選擇治療方法非常重要。患者病情比較特殊，右肺同一部位反復發(fā)生感染符合阻塞性肺炎的特征。對于臨床同一部位反復發(fā)作的肺炎高度重視,并采取積極態(tài)度,早發(fā)現、早診斷、早治療,以取得最佳療效[2]。分析本例阻塞性肺炎原因可能有以下幾種原因：

1.肺發(fā)育異常（發(fā)病部位的易感性）：以先天性支氣管肺囊腫為代表，支氣管肺囊腫系胚胎期支氣管肺組織在某時(shí)期發(fā)育停止所致局限性發(fā)育異常。以反復呼吸道感染為主。少數咯血或無(wú)癥狀，囊腫較大可呼吸困難，青紫。根據典型X表現可以明確診斷。

2.存在隱源性全身系統疾病（血源性易感）比如糖尿病的存在，機體免疫力下降，血糖濃度高等。本例隨機血糖不高，無(wú)糖尿病家族史及其糖尿病癥狀。

3.免疫缺陷病 是一組由于免疫系統發(fā)育不全或遭受損害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。先天性免疫缺陷病，與遺傳有關(guān)，多發(fā)生在嬰幼兒，成人罕見(jiàn)；繼發(fā)性免疫缺陷病，又稱(chēng)獲得性免疫缺陷病，可發(fā)生在任何年齡，多因嚴重感染，尤其是直接侵犯免疫系統的感染、惡性腫瘤、應用免疫抑制劑、放射治療和化療等原因引起。如HIV感染、結核感染、腫瘤等。

4.支氣管異物 根據異物來(lái)源，有內源性異物和外源性異物兩類(lèi)。前者為呼吸道內的假膜、干痂、干酪樣壞死物等阻塞，后者是由于異物誤吸引起，常見(jiàn)于兒童。異物吸入史是診斷的主要線(xiàn)索。如果病史較長(cháng)，可能因患者忘記或疏忽造成難于診斷。

有鑒于此，本例及時(shí)轉上一級醫院檢查并得以確診，為下一步肺癌治療爭取了時(shí)間。本例啟示：老年人群，不明原因肺部同一部位反復感染者，臨床應想到阻塞性肺炎可能，及早對于患者做肺CT、支氣管鏡檢查、肺活檢和痰液細胞學(xué)檢查等，有助于確定病因和指導下一步治療。

參考文獻

[1]江海兵，徐大林，汪志忠，等.阻塞性肺炎50例病因分析.安徽醫學(xué)，2013,34（8）:1193-1194

[2]**.以阻塞性肺炎為主要表現的肺癌30例分析.中國醫學(xué)影像技術(shù)，2008,24（增刊）：76-77