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    4月26日，《英國醫學(xué)雜志》（BMJ）在線(xiàn)發(fā)表的一項大規模薈萃分析顯示，與對照組相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）并不增加心肌梗死風(fēng)險，并且降低了卒中、心力衰竭以及新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）組患者較對照組心肌梗死相對風(fēng)險（RR）為0.99[95%可信區間（CI）為0.92～1.07]，卒中RR為0.90（95%CI為0.84～0.98），心力衰竭RR為0.87（95%CI為0.81～0.93），新發(fā)糖尿病RR為0.85（95%CI為0.78～0.93）。

    該研究納入2010年8月之前的37項比較血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與安慰劑或活性藥物的隨機對照試驗，入選研究樣本量≥100例，隨訪(fǎng)時(shí)間≥1年，研究終點(diǎn)為心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡、心絞痛、卒中、心力衰竭和新發(fā)糖尿病等。共涉及147020例受試者，隨訪(fǎng)485166患者-年。

    結果顯示，與安慰劑或活性藥物對照組相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不增加心肌梗死風(fēng)險，亦不增加死亡、心血管疾病死亡或心絞痛風(fēng)險。

    此外，與安慰劑或活性藥物相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低卒中、心力衰竭以及新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。

    序貫分析顯示，與對照組相比，沒(méi)有證據提示血管緊張素受體拮抗劑（ARB）增加心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡的相對風(fēng)險，有確切證據表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可將卒中（僅與安慰劑相比）、心力衰竭及新發(fā)糖尿病相對風(fēng)險平均降低10%。

    事件回放：血管緊張素受體拮抗劑（ARB）增加心梗風(fēng)險？學(xué)者觀(guān)點(diǎn)曾引發(fā)討論

    2004年11月，BMJ刊登的兩名加拿大醫生維爾馬（Verma）和施特勞斯（Strauss）評論文章[BMJ 2004，329：1248]稱(chēng)，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低血壓的同時(shí)可增加心肌梗死風(fēng)險。這與以往觀(guān)點(diǎn)截然不同。

    他們援引了一些研究（VALUE CHARM- alternative、SCOPE、LIFE、RENNAL等）數據以支持其觀(guān)點(diǎn)。在VALUE研究中，纈沙坦組患者心肌梗死的發(fā)生率比氨氯地平組高19%；其他研究也顯示了類(lèi)似趨勢（見(jiàn)圖）。

    我國西安交通大學(xué)第一醫院呂卓人教授（已故）在2005年對此發(fā)表了不同意見(jiàn)。他認為上述研究證據值得商榷，主要缺陷在于：①評論列舉的臨床試驗具有選擇性，如并未提及有利于血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的CHARM-added和CHARM-overall研究。另一項大樣本研究纈沙坦急性心肌梗死試驗（VALIANT）也未被納入分析。②評論提及的一些臨床試驗結果并未達到統計學(xué)顯著(zhù)性差異。③評論列舉的臨床試驗結果多為亞組分析或與鈣拮抗劑、β受體阻滯劑的比較，而非與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的平行對照，因此比較是非同質(zhì)的。

    專(zhuān)家點(diǎn)評：循證醫學(xué)讓用藥更安全

    近期美國紐約大學(xué)醫學(xué)院班加羅爾（Bangalore）等發(fā)表的論文表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）并不增加心肌梗死的風(fēng)險。這是一項大規模薈萃分析，共納入37項隨機對照試驗，樣本量接近15萬(wàn)人，隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)48萬(wàn)患者-年。因此，從循證醫學(xué)角度來(lái)看，與2004維爾馬等觀(guān)點(diǎn)相比，這次的證據更充分，研究結果可能更為可靠。

    近年來(lái)一些高血壓指南均將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）列為臨床廣泛應用的一線(xiàn)降壓藥物，同時(shí)其適應癥已拓寬至左心室肥厚、微量蛋白尿、腎功能異常、心力衰竭、心房顫動(dòng)、卒中、陳舊心肌梗死、2型糖尿病和代謝綜合征等。但對于心衰的治療，ACEI的證據比ARB更多，因而推薦首選ACEI。

    一般認為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI均作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），兩者屬于同類(lèi)藥物。大量臨床試驗結果已證明ACEI良好的心血管保護作用，可降低高血壓等高危患者心梗發(fā)生率20%以上，而此次薈萃分析顯示血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不能降低心梗的風(fēng)險，可見(jiàn)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI的作用顯然是有差異的。

    近年來(lái)對血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI作用機制的研究已有一些新進(jìn)展。主要假說(shuō)認為ACEI能促進(jìn)血管緊張素-（1-7）片段的生成，減少緩激肽降解，拮抗血管緊張素Ⅱ的不良作用，從而舒張血管，改善血管內皮功能，保護心臟。

    薈萃分析畢竟有其局限性。展望未來(lái)，我們期待設計更為嚴密的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI直接對照、以心肌梗死為終點(diǎn)事件的大樣本臨床試驗新證據，只有證據可靠，才能獲得結論性的意見(jiàn)。同時(shí)，也需要進(jìn)一步深化基礎研究，從理論上闡明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI作用機制的異同。

    血管緊張素受體拮抗劑（ARB）進(jìn)入臨床不到20年，作為一種較新的藥物，需要接受臨床的檢驗。而新藥上市后評價(jià)正是豐富我們的認識、促進(jìn)臨床上合理用藥的必由之路。隨著(zhù)時(shí)間推移，循證醫學(xué)證據不斷豐富，我們對血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的認識也會(huì )越來(lái)越充分。