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    7月1日起，北京率先在首都醫科大學(xué)附屬友誼醫院實(shí)施“藥品零加成”，1670種藥品入列。與此同時(shí)，取消掛號費、診療費，設立“醫事服務(wù)費”制度也同期實(shí)施。

    改革一個(gè)月以來(lái)，雖有市場(chǎng)敏感期等因素影響，但相關(guān)數據已趨于平穩，醫務(wù)人員的工作也逐漸步入常態(tài)。據該院理事長(cháng)劉建介紹，醫院總門(mén)診量經(jīng)過(guò)起伏后有所下降，由首周的4.70萬(wàn)例下降到第四周的4.34萬(wàn)例；取消藥品加成后，目前醫事服務(wù)費除能彌補原有空缺外，每天還有近2萬(wàn)元的盈余。門(mén)診分布發(fā)生改變，普通門(mén)診由原來(lái)的77.9%上升到80.4%,而專(zhuān)家門(mén)診則由22.1%下降到

    友誼醫院這一系列大動(dòng)作雖算不上驚天動(dòng)地，但終于讓人們看到“以藥補醫”開(kāi)始消融，“以醫養醫”正在形成，改革實(shí)實(shí)在在地在推進(jìn)，公立醫院改革這堵堅固的壁壘開(kāi)始松動(dòng)。

    患者體會(huì )最深：

    藥價(jià)降低 專(zhuān)家號容易掛了

    7月30日一大早，友誼醫院的心內科主治醫生小王像往常一樣，換好白大褂準備開(kāi)始一天的門(mén)診。比小王來(lái)得更早的是已經(jīng)等在門(mén)外的十多名患者。小王告訴記者說(shuō)，“對于改革，體會(huì )最深的應該還是患者，藥價(jià)降低了，專(zhuān)家號容易掛了。”

    7月1日起，友誼醫院全面取消掛號費、診療費，取消15%的藥品加成，設置醫事服務(wù)費。普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專(zhuān)家號分別收取醫事服務(wù)費每人次42元、60元、80元、100元，醫保均報銷(xiāo)每人次40元；急診號每人次62元，醫保報銷(xiāo)60元；住院患者為80元每床日，按享受待遇比例報銷(xiāo)（表1）。

    改革實(shí)施一個(gè)月以來(lái)，門(mén)診分布發(fā)生了不小變化，劉建向記者展示了這樣一組數據：普通門(mén)診由原來(lái)的77.9%上升到80.4%,而專(zhuān)家門(mén)診則由22.1%下降到

    針對如此的變化，友誼醫院骨科副主任郭艾告訴記者，專(zhuān)家號比例下降是個(gè)好現象。“一些老患者已經(jīng)得到專(zhuān)家的診療方案，在社區衛生服務(wù)中心接受治療與護理服務(wù)即可；一些手術(shù)患者的術(shù)后隨診、復查由高年資主治醫師完成即可。以前，這樣的患者經(jīng)常掛專(zhuān)家號，占用了醫療資源。如今，患者理性了，專(zhuān)家級醫生也有更多時(shí)間處理疑難雜癥。”

    表1 友誼醫院門(mén)診費醫保報銷(xiāo)費

    普通號 42元/人次 醫保報銷(xiāo)40元/人次

    副主任醫師號 60元/人次 醫保報銷(xiāo)40元/人次

    主任醫師號 80元/人次 醫保報銷(xiāo)40元/人次

    知名專(zhuān)家號 100元/人次 醫保報銷(xiāo)40元/人次

    急診號 62元/人次 醫保報銷(xiāo)60元/人次

    住院 80元/床日 按享受待遇比例報銷(xiāo)

    醫生工作時(shí)間加長(cháng)：

    藥事服務(wù)費分配比例未定

    以往小王的上班時(shí)間是早上8點(diǎn)，但改革后普通門(mén)診量增加，上班時(shí)間提前到7點(diǎn)半。他告訴記者，改革實(shí)施后，普通門(mén)診患者數量增加，再加之醫院取消了科室限號，故醫生工作時(shí)間也相應提前了半小時(shí)。雖然，醫院表示醫生看完門(mén)診可提前下班，但由于患者數量多，大部分醫生都貢獻了超過(guò)半小時(shí)的工作時(shí)間。“其實(shí)這些都沒(méi)什么，關(guān)鍵是希望自己的付出獲得回報。”

    北京醫改辦、醫管局根據往年就醫數據和當前物價(jià)水平設定醫事服務(wù)費，直接目的是為了調節價(jià)格杠桿，推進(jìn)分級就診。有些人解讀政策時(shí)發(fā)現“醫事服務(wù)費”中“60%”付給醫生。

    60%意味著(zhù)什么？友誼醫院骨科的普通號一直很緊張，每天要接診約400人，有4~5名醫生出診。以每名醫生每日接診80名患者，每周出兩次門(mén)診，藥事服務(wù)費42元，按60%的比例計算，該醫生一周的醫事服務(wù)費收入便為4032元，每月就有16000余元的額外收入。

    不過(guò)，友誼醫院宣傳科副處長(cháng)張福征告訴記者，這60%并不完全給一名醫生，還要給包括護理、檢驗、檢查等其他工作人員在內的醫生團隊，具體分配方案也正在制定之中。

    新的分配方案還不得而知，但是根據舊分配方案可以做出大膽預估：過(guò)去骨科的普通門(mén)診掛號費是5元，一個(gè)號門(mén)診醫生提成0.4元，即掛號費的0.08%,按此比例計算，該骨科醫生每月可得1280元的藥事服務(wù)費。

    作為專(zhuān)家，患者掛郭艾的號需要100元，醫保報銷(xiāo)40元，但還需自費60元。即便患者數量有所減少，但相對每名患者診療時(shí)間的增加，患者也更加滿(mǎn)意。郭艾介紹說(shuō)，醫院設立了關(guān)節門(mén)診等專(zhuān)科門(mén)診，由專(zhuān)家帶領(lǐng)一個(gè)醫生團隊為患者提供醫療服務(wù)，年輕醫生可全程參與患者診療，了解情況，有助于年輕醫生的成長(cháng)。

    醫院靠門(mén)診量創(chuàng )收不長(cháng)久：

    增加試點(diǎn)醫院迫在眉睫

    作為試點(diǎn)，難免會(huì )出現這樣或那樣的問(wèn)題，發(fā)現問(wèn)題并解決問(wèn)題，是試點(diǎn)工作的目的之一。

    在小王接診的患者中，不少人是來(lái)開(kāi)藥的。他說(shuō)，社區衛生服務(wù)中心以“零差率”吸引患者，如今大醫院也實(shí)行醫藥分開(kāi)，很多患者便到大醫院開(kāi)藥，不但增加了醫生的工作負荷，也不利于分級醫療的推進(jìn)。

    “雖然年輕醫生需要更多經(jīng)驗，但經(jīng)驗的積累并不是靠‘量’來(lái)決定的，過(guò)重的負荷反而會(huì )減少醫生與患者的溝通，不利于年輕醫生的成長(cháng)。因此，下一步還應該考慮如何與下級醫療機構做好聯(lián)動(dòng)，讓患者分級就醫。”郭艾談到。

    中國經(jīng)濟體制改革研究會(huì )公共政策研究中心主任余暉曾有這樣的顧慮：醫事服務(wù)費的收入能否彌補原本占醫院近一半的藥品加成收入？

    對此，劉建告訴記者，“就目前運行情況來(lái)看，醫事服務(wù)費減去原有的藥品加成，每天約有1萬(wàn)余元的盈余，但這樣的數字對于每年近20億元收入的醫院來(lái)說(shuō)只能算是‘平賬'.”

    雖然，醫院的生存暫時(shí)不成問(wèn)題，但郭艾指出，醫事服務(wù)費的收入由門(mén)診而來(lái)，而醫院的發(fā)展、提高醫生待遇不能依靠無(wú)限制地擴大醫院門(mén)診量來(lái)獲得。“當前普通號醫生的門(mén)診壓力很大，8小時(shí)100個(gè)號已司空見(jiàn)慣。長(cháng)此以往，醫護人員很容易出現倦怠情緒。同時(shí)，醫事服務(wù)費只是籠統地根據醫生的職稱(chēng)劃分，與醫生的技術(shù)手段以及提供治療方法的難易沒(méi)有必然聯(lián)系，應當予以細化。”郭艾補充道。

    由于目前北京市僅有友誼醫院一家實(shí)行了此項改革試點(diǎn)，也進(jìn)而形成了“凹地效應”。很多原本能在社區解決的患者都來(lái)到友誼醫院就診；又由于友誼醫院相對于其他未試點(diǎn)醫院的藥品價(jià)格低，一些外地政策規定只有在友誼醫院診療才能報銷(xiāo)，因此也加大了數據的水分。針對于此，院方已向有關(guān)部門(mén)反應，“盡快增加其他試點(diǎn)醫院迫在眉睫，否則僅此一項的試點(diǎn)數據也會(huì )略帶水分。”劉建說(shuō)。

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    北京與深圳改革比較：

    深重視醫院發(fā)展 京重視醫生價(jià)值

    深圳以“醫藥分開(kāi)”為先鋒的公立醫院改革同樣于7月1日啟動(dòng)。同時(shí)，7月21日起，深圳市67家公立醫院進(jìn)入第二階段醫改試點(diǎn)，即所有的藥品、全部就醫人群都實(shí)施藥品零加成消瘦，提高門(mén)診和住院診查費標準（表2）。

    同樣是取消藥品加成，同樣是提高診療費，京、深兩地的改革策略不盡相同。

    “深圳在醫藥分開(kāi)和診療費方面的改革是全市67家醫院一同開(kāi)展的，而北京則首先在友誼醫院進(jìn)行試點(diǎn)，深圳呈面狀，北京只是一個(gè)點(diǎn)。因此深圳采取的是以醫院級別為基礎的診療費改革，而友誼醫院則采取了以醫務(wù)人員級別為基礎的’醫事服務(wù)費‘改革。”深圳龍華人民醫院脊柱科張昊解釋道。

    深圳城市并不大，三級醫院數量并不多，因此一級、二級、三級醫院的診療費設計為階梯狀，是為了推進(jìn)患者選擇不同級別醫院的分級就診。而北京集中了全國各科的優(yōu)勢醫療資源，因此以醫務(wù)人員級別設置“醫事服務(wù)費”是為了更好地在一所醫院內分流患者，符合地域特點(diǎn)。“雖然深圳、北京均設置了階梯狀的收費體系，都是為了推進(jìn)分級就診，但深圳更多地體現了醫院的發(fā)展，北京體現的則是醫生的價(jià)值。”張昊說(shuō)。

    表2 深圳門(mén)診費住院診查費

    三級醫院14元/人次 43元/床日

    二級醫院11元/人次 33元/床日

    一級醫院11元/人次 24元/床日