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    心力衰竭時(shí)心肌受損，患者血清中的一些非酶類(lèi)標志物如肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、心肌肌凝蛋白輕鏈1、心肌型脂肪酸結合蛋白含量在沒(méi)有心肌缺血的情況下會(huì )升高，有利于估測心衰患者病情，指導治療，判斷預后。本文就心力衰竭與心肌損傷標志物作一綜述。

    1 幾種心肌損傷標志物

    1.1 cTn：cTn是心肌收縮蛋白中起調節作用的蛋白，包括cTnT、cTnI和cTnC三個(gè)亞單位，常用于反應心肌損傷的蛋白為cTnI及cTnT。

    1.1.1 cTnI：cTnI是心肌舒縮的分子開(kāi)關(guān)，當鈣離子濃度升高，cTn C與鈣離子結合，隨之cTnI構型發(fā)生改變；cTnI與骨骼肌肌鈣蛋白I相比，其N(xiāo)端多出31個(gè)氨基酸序列，所以cTnI有高度的組織特異性與檢測敏感性，目前已逐步成為診斷心肌損傷首選的血清標志物。1997年Missov等采用高敏感性酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光檢測法，以3pg/ml為正常上限，首先報道無(wú)缺血性心臟病變的心力衰竭患者血清cTnI濃度升高。Schultz等[4]報道心衰患者運動(dòng)后，cTnI濃度升高；而運動(dòng)前cTnI水平已升高的患者運動(dòng)后cTnI水平會(huì )進(jìn)一步升高，其意義有待于進(jìn)一步研究。Horwich等報道，以血清cTnI 0.04ng/ml為正常上限，在評價(jià)了238名心衰患者后，發(fā)現cTnI升高的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定，心功能更差，死亡率明顯升高；認為在考慮了年齡、性別、左室射血分數等因素的情況下，cTnI水平是預測心力衰竭患者死亡的主要因素。有學(xué)者推測心衰時(shí)心肌損傷，使做為結構蛋白的cTnI因心肌損傷釋放入血，是血清cTnI水平升高的主要原因，另外心肌細胞質(zhì)中也含有大約2%可溶性cTnI，有學(xué)者推測心衰患者受損心肌細胞膜通透性增加，使細胞質(zhì)中cTnI釋放入血，從而血清cTnI水平升高。

    1.1.2 cTnT：cTnT 存在于肌動(dòng)蛋白上，心肌收縮時(shí)與肌球蛋白結合。許多研究發(fā)現，心衰病人在無(wú)心肌缺血的情況下血清cTnT水平升高，Sato等報道約30%擴張型心肌病導致的心力衰竭患者在隨訪(fǎng)中cTnT水平持續升高，以0.02ng/ml作為血清cTnT正常上限，發(fā)現cTnT持續升高的患者與cTnT水平正常的患者相比，射血分數顯著(zhù)降低，心臟不良事件發(fā)生機率增加。Dispenzier等報道由心肌淀粉樣變性導致的心衰患者中，單因素分析表明cTnT、cTnI、左室射血分數（LVEF）和年齡是預測患者生存率的重要因素，而多因素分析表明cTnT是最可靠的預測因素。心衰時(shí)血清中cTnT生成與清除機制目前未明，cTnT主要為結構蛋白，心肌細胞質(zhì)中約有6-8%的cTnT，有學(xué)者認為心肌損傷時(shí)血清中檢測到的cTnT主要來(lái)源于此，但尚需進(jìn)一步研究確定。

    1.2 CMLC-1：心肌肌凝蛋白是心肌粗絲的主要成分，由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，輕鏈又分為輕鏈1（CMLC-1）和輕鏈2。CMLC-1小部分游離于細胞漿內，大部分以結構蛋白形式固定于肌凝蛋白上，心肌損傷后CMLC-1釋放入血， Hansen等應用酶聯(lián)免疫法檢測21名NYHAⅢ、Ⅳ級心衰患者血清CMLC-1濃度，認為血清CMLC-1濃度升高表明心衰患者存在持續心肌損傷，通過(guò)多因素回歸分析，表明與年齡、LVEF、治療方式等相比，CMLC-1是心衰患者更為可靠的死亡預測因素。

    1.3 H-FABP：H-FABP是存在于心肌細胞胞漿內的可溶性蛋白質(zhì)，參與心肌內脂肪酸轉運，供給心肌能量；當心肌受損時(shí)，可進(jìn)入外周循環(huán)中。Setsuta等觀(guān)察了56例由擴張性心肌病，陳舊心梗，瓣膜性心臟病，高血壓和先天性心臟病導致的心力衰竭患者，用酶聯(lián)免疫法檢測血清中H-FABP和cTnT水平，發(fā)現在cTnT水平升高的患者，H-FABP明顯升高，同時(shí)，LVEF明顯低于cTnT水平正常的患者；多因素分析表明性別、cTnT、H-FABP和LVEF是心臟事件的獨立預測因子，并認為H-FABP在胞漿中含量豐富，心肌受損時(shí)平穩釋放入血，較作為肌纖維組成成分的cTnT和cTnI更能反應心肌受損程度和心力衰竭的嚴重程度。

    2 心肌損傷標志物的臨床應用與展望

    心力衰竭是一種極其復雜的臨床綜合癥，雖然目前對于心力衰竭的發(fā)病機制研究，臨床治療取得了重大進(jìn)展，但目前除腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）外，尚無(wú)一種得到廣泛認同、易于檢測、對心衰治療有重要指導意義的臨床生化指標，而前述心肌損傷標志物的檢測，可能為心衰的診療提供嶄新的前景：

    2.1 促進(jìn)對心力衰竭發(fā)病機制的基礎研究：心力衰竭患者上述心肌損傷標志物的檢出，其機制目前仍未明；腎素－血管緊張素系統、鈣離子轉運障礙、腎上腺素刺激、炎癥因子、一氧化氮和過(guò)氧化物等被認為與心力衰竭時(shí)心肌受損有關(guān)，心肌損傷標志物與上述機制的關(guān)系研究將促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)一步研究。

    2.2 協(xié)助評定心功能分級，判斷心衰患者預后：目前心衰患者心功能的判斷主要應用NYHA分級法，但此方法基于患者癥狀，有一定主觀(guān)性；1994年美國心臟病學(xué)會(huì )標準委員會(huì )又增加了心電圖，超聲心動(dòng)圖，心血管造影等客觀(guān)評定，但又缺乏具體定量的分級標準，目前BNP已被廣泛應用于心衰的診斷及監測，而檢測一種或幾種心肌損傷標志物，聯(lián)合BNP檢測，結合NYHA分級，有望制定出更加合理、更有利于臨床治療的心功能分級。

    2.3 為心衰的臨床治療提供依據：在心衰治療過(guò)程中，除臨床癥狀外，還可根據患者心肌損傷標志物和BNP的水平，制定或調整治療措施。Ishii等報道，在98名因心衰癥狀加重入院治療的患者中，cTnT>0.03ng/ml，BNP>440pg/ml的患者心臟不良事件明顯增多，死亡率增高，應及時(shí)收入監護病房中治療。Horwich等研究了238名重癥心衰患者后認為，cTnI>0.04ng/ml，BNP>485pg/ml患者死亡率明顯升高，對此類(lèi)患者行左心輔助治療或心臟移植將使死亡率明顯降低。Sato等對心衰患者進(jìn)行的一項研究中發(fā)現，所有患者治療后BNP水平都降低，而治療前cTnT升高的患者治療后雖臨床癥狀改善，但多數患者cTnT仍升高，因此對cTnT升高的心衰患者提出下列假設治療目標：第一步，應緩解患者心衰癥狀，降低BNP水平；第二步，應減輕心肌損傷，降低cTnT水平，才能取得更好療效。

    2.4 促進(jìn)治療心衰藥物的研究：心肌損傷標志物的檢出表明心衰患者存在持續的心肌損傷，促使人們加大了對心肌纖維蛋白結構、心肌收縮的分子機制等的研究，可能為心衰治療提供新的信息。有研究發(fā)現雙苯吡乙胺（Bepridil）可與cTnI 147-163競爭cTnC結合調節域，改變肌纖維對鈣離子敏感性；研究發(fā)現左西孟旦（Levosimendan）可以使cTnC活化構象時(shí)間延長(cháng)，增強肌肉收縮，有望成為新的治療重癥心力衰竭的藥物。

    3 存在問(wèn)題及前景

    雖然上述心肌損傷標志物的檢測可能對心力衰竭的診療產(chǎn)生巨大的影響，且在實(shí)際中易于檢測和隨訪(fǎng)，但仍存在以下問(wèn)題：臨床應用中是檢測一種標志物還是聯(lián)合檢測幾種，如聯(lián)合應用應檢測哪幾種標志物，各種標志物正常濃度上限，檢測方法等，另外如何最大限度減少假陽(yáng)性等都需要進(jìn)一步研究解決。cTnT已成為診斷心肌梗塞不可或缺的標準，cTnI、 H-FABP和CMLC-1在缺血性心臟病的診斷中也有著(zhù)極高的應用價(jià)值；然而在目前心力衰竭的診療中，上述心肌損傷標志物的檢測尚未引起廣泛關(guān)注；但隨著(zhù)對心力衰竭與心肌損傷標志物研究的不斷進(jìn)展，檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，心肌損傷標志物有望成為心力衰竭診療中廣泛應用的監測指標。