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    美國計劃生育協(xié)會(huì )指南中探討了采用不同的人工流產(chǎn)方式：吸宮術(shù)（D&C）、刮宮術(shù)（D&E）及早期藥物流產(chǎn)后發(fā)生感染的風(fēng)險、可能的風(fēng)險因素及預防感染的措施。多數數據來(lái)源于關(guān)于D&C的研究，因為早孕期手術(shù)流產(chǎn)為最常見(jiàn)的人工流產(chǎn)方式。

    在美國，婦女的年流產(chǎn)率為16-21‰，約有一半的婦女曾有過(guò)一次意外妊娠，而約有1/3的婦女曾進(jìn)行過(guò)一次人工流產(chǎn)。多數醫療機構不同方式人工流產(chǎn)后發(fā)生上生殖道感染的比率很低，小于1%，合法人工流產(chǎn)有關(guān)的死亡也很罕見(jiàn)（0.7/10萬(wàn)次手術(shù)），但其中30%的死亡與感染有關(guān)。使用無(wú)菌器械進(jìn)行合法的流產(chǎn)手術(shù)可以降低感染率，常規預防性抗生素的使用也可以降低感染風(fēng)險，適宜的抗生素應符合：毒性低；藥物使用安全；不是治療嚴重感染的常規用藥；抗菌譜包括最易造成流產(chǎn)后感染的微生物；在手術(shù)操作相關(guān)組織中可達到有效濃度；療程短；在流產(chǎn)操作開(kāi)始時(shí)即使用。

    選擇性使用預防性抗生素是控制流產(chǎn)后感染的關(guān)鍵，臨床醫生應了解抗生素使用的適應癥，不恰當的使用可能造成細菌耐藥的發(fā)生。本指南的目標是回顧流產(chǎn)后感染的風(fēng)險因素并提供降低這些風(fēng)險的措施，包括抗生素的合理使用。

    指南指出目前臨床常見(jiàn)的十大問(wèn)題包括：人工流產(chǎn)后感染發(fā)生的風(fēng)險？流產(chǎn)后感染的風(fēng)險因素？感染的后遺癥？預防性抗生素能否降低人工流產(chǎn)后感染的發(fā)生風(fēng)險？最適宜的抗生素？人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)給予抗生素預防感染的最佳時(shí)機？人工流產(chǎn)預防性使用抗生素的缺點(diǎn)？其它可預防感染的因素？人工流產(chǎn)后立即放置宮內節育器是否會(huì )增加感染風(fēng)險？針對上述問(wèn)題，對相關(guān)的科學(xué)研究結果進(jìn)行了分析。

    依據最高級別的循證醫學(xué)證據，給出不同級別的建議：

    A級：鑒于良好的一致的科學(xué)依據的建議

    1.預防性抗生素的使用可以降低手術(shù)流產(chǎn)后感染的風(fēng)險，應該應用于所有手術(shù)流產(chǎn)后的患者。
    2.預防性抗生素應在流產(chǎn)術(shù)前給予，以獲得最佳的效果和產(chǎn)生最小的副反應。
    3.應盡可能地縮短抗生素的使用時(shí)間以減少副反應發(fā)生的風(fēng)險及預防耐藥細菌的產(chǎn)生，多數情況下，術(shù)前使用一次即可。
    4.流產(chǎn)當日晚餐時(shí)同時(shí)服用強力霉素可以減輕藥物的副反應---惡心。
    5.人工流產(chǎn)時(shí)淋球菌及沙眼衣原體的存在會(huì )增加流產(chǎn)后感染的風(fēng)險。已經(jīng)證實(shí)，使用不同方案的預防性抗生素治療淋病和衣原體感染，可以降低無(wú)癥狀的淋菌和/或衣原體陽(yáng)性的患者的流產(chǎn)后感染的發(fā)生率。在可能的情況下應在流產(chǎn)前進(jìn)行淋菌和衣原體的篩查，對陽(yáng)性者進(jìn)行治療。
    6.手術(shù)流產(chǎn)后立即放置宮內節育器并不增加術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險。

    B級：鑒于有限的或不完全一致的科學(xué)依據的建議

    1.硝基咪唑類(lèi)藥物如甲硝唑和替硝唑是人工流產(chǎn)時(shí)可選擇的合適的預防性抗生素。由于缺少在低風(fēng)險人群中的研究而限制了其普遍使用。
    2.藥物流產(chǎn)時(shí)即開(kāi)始使用一周的強力霉素可以降低藥物流產(chǎn)后嚴重感染發(fā)生的風(fēng)險。藥物流產(chǎn)后嚴重感染很罕見(jiàn)，計劃生育聯(lián)合會(huì )將其定義為發(fā)熱、盆腔疼痛需要靜脈注射抗生素治療或感染造成敗血癥或死亡者，一項回顧性研究結果表明這一風(fēng)險為9.3/10,000例（0.09%）。梭狀菌可能與藥物流產(chǎn)后的嚴重感染有關(guān)，2010年在美國發(fā)生了8例致命性的流產(chǎn)后梭菌毒性休克綜合征（7例經(jīng)培養是梭狀芽孢桿菌感染，1例為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染）。這些微生物與藥物流產(chǎn)的相關(guān)性并不明確，它們也參與其他婦產(chǎn)科操作后的感染中，如分娩后、自然流產(chǎn)后、手術(shù)流產(chǎn)及宮頸錐切術(shù)或宮頸激光治療后，應該作為盆腔感染的一個(gè)病因而予以重視，如果使用米索前列醇24小時(shí)后出現持續發(fā)熱、嚴重腹痛或腹部壓痛或全身不適，應考慮嚴重感染的可能。
    3.洗必泰能比碘伏更有效地減少陰道內的細菌，雖然并不影響流產(chǎn)后感染的發(fā)生率。
    4.患有細菌性陰道病的婦女已使用預防性抗生素時(shí)加用甲硝唑并不會(huì )繼續降低感染的風(fēng)險。

    C級：主要鑒于共識和專(zhuān)家意見(jiàn)的建議

    1.人工流產(chǎn)后開(kāi)始使用抗生素似乎沒(méi)有益處，在安慰劑對照研究中并不降低感染發(fā)生的風(fēng)險。
    2.能夠降低早孕期人工流產(chǎn)后感染率的預防性抗生素的方案可能同樣在中期妊娠人工流產(chǎn)時(shí)有效，需要進(jìn)行相關(guān)對比性的研究來(lái)證實(shí)。

    尚未解決的重要問(wèn)題

    1.預防性抗生素的最佳方案是什么？目前缺乏對不同抗生素效果的比較性研究。
    2.預防性抗生素在藥物流產(chǎn)時(shí)能否有效降低感染的風(fēng)險？目前缺乏關(guān)于藥物流產(chǎn)使用預防性抗生素效果的研究，盡管?chē)乐氐母腥景l(fā)生率很低，但最近一項研究表明在藥物流產(chǎn)開(kāi)始時(shí)給予治療劑量的強力霉素可能會(huì )明顯降低嚴重感染的發(fā)生風(fēng)險。
    3.預防性抗生素的使用能否在中期妊娠引產(chǎn)術(shù)降低感染的發(fā)生？
    4.在D&E術(shù)前放置宮頸擴張器時(shí)即開(kāi)始使用預防性抗生素是否有利于降低感染的發(fā)生率？
    5.衣原體感染的患病率達到什么程度時(shí)會(huì )使治療較預防更為經(jīng)濟？
    6.不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)行吸宮術(shù)前使用預防性抗生素是否有益？需要進(jìn)一步研究。
    7.患有細菌性陰道病的婦女經(jīng)陰道使用米索前列醇能否增加感染的風(fēng)險？目前并沒(méi)有相關(guān)的研究。