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    自從2015年5月在城市公立醫院改革的文件中明確到2017年底之前藥占比要下降到30%,在醫改已經(jīng)全面鋪開(kāi)的各個(gè)省份的公立醫院都開(kāi)始將其作為一個(gè)重要的考核指標分解到下屬的各個(gè)科室和醫生。為了達到藥占比下降的目標，**在醫改試點(diǎn)省份允許***用提高并加大了財政補貼，以彌補醫院和醫生因為藥品收入減少帶來(lái)的損失。

    藥占比下降到30%的政策出發(fā)點(diǎn)是降低藥品總開(kāi)支，從而實(shí)現醫療費用過(guò)快增長(cháng)的控制。但是，藥占比下降的相關(guān)配套措施仍非常薄弱，這使得整體的政策效果大打折扣，不僅控費效果不好，還有可能進(jìn)一步推升醫療總費用尤其是藥品開(kāi)支的上升。

    藥占比下降的主要挑戰分為兩個(gè)方面：第一，醫生依賴(lài)藥品所獲得的收入遠大于服務(wù)收入，即使提升服務(wù)性收入一倍以上仍不能彌補其來(lái)自藥品的收入。因此，醫生總體是抵觸這一政策的。第二，對于醫院來(lái)說(shuō)，雖然藥占比是硬性指標，而且隨著(zhù)藥品加成的取消，醫院沒(méi)有辦法依賴(lài)藥品增加營(yíng)收。但是，醫院面對來(lái)自藥品收入的下降仍有動(dòng)力從藥品找回，醫院藥房的托管重新大規模展開(kāi)和醫院自己開(kāi)零售藥房都是醫院在藥品營(yíng)收上新做的文章。所以，醫院對于藥占比下降雖然表面執行，但事實(shí)上卻是明修棧道、暗度陳倉，仍然對增加藥品開(kāi)支有著(zhù)很大的利益訴求。

    因此，在藥占比下降的政策***后，醫院和醫生的利益依然一致，依舊希望能夠增加藥品開(kāi)支以期獲得更多的利益。為了應對藥占比的硬指標，醫院做了兩手準備，一方面，通過(guò)增加各類(lèi)檢查項目來(lái)做大分母，從而降低藥品開(kāi)支在總營(yíng)收的比重；另一方面，通過(guò)藥房托管來(lái)彌補藥品收入的下降，或直接在外開(kāi)設零售藥店讓處方外流到這類(lèi)藥店，從而在政策指標和受益兩不落空，獲得皆大歡喜的局面。

    因此，醫院藥占比下降的政策要落到實(shí)處需盡快推出相關(guān)的配套政策，未來(lái)的政策可能將在如下幾個(gè)方面加速。

    首先，要化解政策執行的利益抵觸，關(guān)鍵還是要提高醫療***用，讓醫生和醫院不再依靠產(chǎn)品盈利，專(zhuān)心做好服務(wù)。但在藥品總開(kāi)支居高不下的情況下，要直接大幅拉高醫療服務(wù)收費會(huì )對本來(lái)已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘的醫保產(chǎn)生過(guò)高的壓力。所以，目前的政策采取了利益分化的方法，一方面提升醫療服務(wù)收費，但并未切斷醫生的灰色收入鏈條，對醫生收入的影響相對有限。另一方面，通過(guò)取消藥品加成來(lái)降低醫院收入對藥品的依賴(lài)，以行政方式直接壓制藥品開(kāi)支。

    但對于醫院來(lái)說(shuō)，雖然取消藥品加成獲得了財政補貼，但畢竟收入被大大壓縮，藥房托管是一個(gè)最好的化解方式。外部的藥企和醫藥流通企業(yè)對藥房的托管既可以將藥房的成本中心變回利潤中心，也滿(mǎn)足了取消藥品加成的政策要求。因此，醫院藥房托管未來(lái)的政策風(fēng)險極高，很可能會(huì )最終被取消。

    其次，對于處方外流到醫院自己開(kāi)設的零售藥店的問(wèn)題，可能會(huì )引出第二步的舉措，即加大第三方醫療行為監管。目前正在各地擴張的互聯(lián)網(wǎng)醫院也面臨這一問(wèn)題，處方紛紛從醫院流向了指定藥店，利益鏈條從院內搭建到了院外。雖然，目前以臨床路徑為核心的按病種付費正在逐步展開(kāi)，住院相關(guān)的醫療行為監管正在得到加強，但對于門(mén)診來(lái)說(shuō)，目前的監管還相當粗略，醫保急需第三方的醫療行為監管服務(wù)。

    而且，要***固定的利益鏈條就必須推動(dòng)處方流向多元，而要推動(dòng)處方的多元則必須推動(dòng)整個(gè)鏈條的斷裂，而PBM（藥品福利管理）則是實(shí)現這一目標的有效工具。處方開(kāi)具后并不是直接進(jìn)入藥店，而是進(jìn)入第三方PBM審方，審方通過(guò)后的處方將抹去醫生和醫院的信息，而用戶(hù)則憑借改后的處方去任意藥店購買(mǎi)，徹底切斷了處方集中流向的可能。PBM可能是比門(mén)診藥房直接移出醫院更關(guān)鍵的舉措，因為門(mén)診藥房的移出并不能根除處方的固定流想問(wèn)題。

    最后，引導零售渠道的產(chǎn)業(yè)整合。中國零售藥店集中度過(guò)低嚴重制約了其整體服務(wù)能力，即使處方能流向多元，大部分藥店的品類(lèi)不全，無(wú)法滿(mǎn)足用戶(hù)的需求。而且，公司體量過(guò)小也沒(méi)有能力和藥企進(jìn)行博弈，無(wú)法取得價(jià)格優(yōu)勢，即使處方外流，如果藥價(jià)更貴反而也不利于控費。因此，正如藥品一致性評價(jià)和兩票制一樣，未來(lái)的針對提升零售渠道行業(yè)集中度的舉措也會(huì )很快***。

    總之，在醫保穿底的大背景下，政策面上將在控費尤其是藥品費用控制上的力度越來(lái)越大，后期密集的政策將越來(lái)越集中和進(jìn)入核心，但如何在提高醫生服務(wù)收入和控制醫生處方行為上進(jìn)行平衡至關(guān)重要。