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    作者：天津醫科大學(xué)腫瘤醫院食管腫瘤科 國家腫瘤臨床醫學(xué)研究中心 天津市腫瘤防止重點(diǎn)實(shí)驗室 于振濤

    食管癌是我國最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，世界上49%的新發(fā)病例來(lái)自中國，新增病例數和死亡人數均居世界首位。食管是攝入飲食、獲取營(yíng)養的主要通道，因腫瘤本身的影響，惡液質(zhì)的發(fā)病率達60%——80%,僅次于胃癌。食管癌的治療首選手術(shù)，手術(shù)創(chuàng )傷、應激以及術(shù)后禁食又進(jìn)一步加重營(yíng)養不良。因此，圍手術(shù)期的營(yíng)養治療顯得尤為重要。

    營(yíng)養治療適應癥

    營(yíng)養診斷是治療營(yíng)養不良的第一步。本文推薦使用PG-SGA為營(yíng)養評估的重要工具，它最先由美國Ottery于1994年提出，是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設計的營(yíng)養狀況評估方法。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養狀況評估工具，因而得到美國營(yíng)養師協(xié)會(huì )（Amencan Dietetic Association,ADA）等單位的廣泛推廣與應用，該評分標準也是中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )進(jìn)行大規模腫瘤患者營(yíng)養狀況調查的評估手段。

    營(yíng)養治療對于圍手術(shù)期患者手術(shù)安全有重要作用。體重減輕、臨床分期及手術(shù)完整切除率被列為影響患者5年無(wú)病生存期的三個(gè)重要影響因素。營(yíng)養治療方案因患者經(jīng)口攝入能力及體重變化而制定。

    術(shù)前營(yíng)養治療推薦用于：嚴重營(yíng)養不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者；中度營(yíng)養不良（體重丟失10%——19%）也可能獲益于營(yíng)養治療的患者；輕度營(yíng)養不良不推薦人工營(yíng)養的患者（體重丟失<10%,60%能量需求可經(jīng)口攝入，如食管粘膜早期病變患者）。

    術(shù)后營(yíng)養治療推薦用于：所有受益于術(shù)前營(yíng)養治療的患者；所有營(yíng)養不良的患者；術(shù)后無(wú)法經(jīng)口攝食的患者或術(shù)后1周經(jīng)口攝食<60%能量需求的患者。

    無(wú)明顯人工營(yíng)養需求的患者：體重丟失<10%,60%能量需求可經(jīng)口攝入，如內鏡下食管黏膜切除術(shù)后患者。

    人工營(yíng)養途徑

    食管癌患者人工營(yíng)養的途徑同樣包括腸內營(yíng)養（口服、管飼）及腸外營(yíng)養（靜脈）。口服是生理的途徑，是第一選擇。管飼途徑包括：①經(jīng)鼻途徑：有鼻胃管、鼻腸管；②經(jīng)胃途徑：有普通手術(shù)胃造瘺、內鏡下經(jīng)皮胃/腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG;percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy,PRG）；③經(jīng)腸途徑：空腸造瘺。靜脈途徑包括：①外周靜脈途徑；②中心靜脈：經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（pe**herally inserted central catheter,PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter,CVC）、輸液港（port）。

    手術(shù)患者  可接受手術(shù)的食管癌患者手術(shù)方式通常包括：經(jīng)腹腔切除、左胸切除、左胸腹聯(lián)合切除、右胸+上腹切除、右胸+上腹+左頸切除，此外還包括食管腔鏡切除及內鏡下黏膜切除等方式。無(wú)論術(shù)者采取哪種手術(shù)方式，其所致創(chuàng )傷都是較為嚴重的。完善的營(yíng)養治療計劃對減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有積極意義。食管癌術(shù)后因進(jìn)食習慣改變術(shù)后半年內體重降低明顯，D'Juorno等學(xué)者分析205例食管癌術(shù)后一年內體重變化情況，55%的患者丟失10%以上的體重。綜合營(yíng)養治療計劃制定取決于患者經(jīng)口進(jìn)食能力。Mariette等經(jīng)典研究建議，如果患者經(jīng)口攝入能量不足75%時(shí)，可開(kāi)始考慮給予營(yíng)養治療；當口服攝入能量不足50%,建議行管飼營(yíng)養治療。

    1、腸內營(yíng)養  空腸造瘺為首選營(yíng)養治療途徑，食管癌患者手術(shù)時(shí)應該常規實(shí)施空腸造瘺。通常推薦術(shù)后第1天用輸液泵勻速滴注葡萄糖250ml+10%氯化鉀20ml,滴速20——30ml/h;術(shù)后第2天，在以上基礎上加入腸內營(yíng)養液并在術(shù)后第4天達1000ml,滴速通常在60——80ml/h;如患者術(shù)后存在高代謝情況，48小時(shí)內可耐受高達2000ml/24小時(shí)灌入營(yíng)養治療，見(jiàn)表1.輸入期間注意溫度，應用加溫器將腸內營(yíng)養液加溫至38℃左右，以免**腸道而引起腹脹、腹瀉。患者平均需要15天過(guò)度至完全經(jīng)口進(jìn)食，但仍有25%左右的患者仍然接受20天以上的腸內營(yíng)養治療。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或者伴有術(shù)后放化療嚴重消化道癥狀的患者，腸內營(yíng)養時(shí)間可酌情增加至半年甚至更長(cháng)。此外，空腸造瘺仍存在相關(guān)并發(fā)癥，如造瘺口疼痛，造瘺口紅腫，造瘺口滲液以及導管脫出、導管阻塞，感染等。

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    腸內營(yíng)養另外一個(gè)重要途徑是鼻胃管、鼻十二指腸管。留置鼻飼管簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng )，不會(huì )增加患者經(jīng)濟負擔。但有進(jìn)食后吞咽困難、鼻咽部不適、疼痛、黏膜潰瘍、出血等短期并發(fā)癥。與空腸造瘺比較，不存在創(chuàng )傷等風(fēng)險。因此推薦用于無(wú)需接受放化療的早期食管癌患者，見(jiàn)圖1.

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    2、腸外營(yíng)養  ASPEN推薦完全腸外營(yíng)養為食管癌患者存在嚴重營(yíng)養功能障礙營(yíng)養治療備選方案。大量研究證實(shí)，術(shù)后完全胃腸外營(yíng)養的并發(fā)癥及住院時(shí)間較接受腸內營(yíng)養治療患者相對較高，但完全胃腸外仍可作為備選方案。

    術(shù)前新輔助治療患者

    初診局部進(jìn)展包括局部腫物較大、食管周?chē)馨徒Y轉移較多的食管癌患者，術(shù)前新輔助放化療為首選治療。此類(lèi)患者因放化療產(chǎn)生代謝改變及不良反應使其營(yíng)養狀況較為特殊。口腔黏膜炎癥、食管炎癥、腸炎是新輔助治療常見(jiàn)的并發(fā)癥。很多患者因此無(wú)法保證足量經(jīng)口能量攝入。

    1、腸內營(yíng)養  大部分患者可通過(guò)口服營(yíng)養補充維持圍手術(shù)期能量需求，并且有利于圍手術(shù)期患者體重維持。新輔助治療患者治療結束后仍需接受手術(shù)治療。鼻胃管及鼻腸管因其無(wú)創(chuàng )是推薦的首選營(yíng)養治療途徑，但由于患者耐受性差及放置時(shí)間短（2——3周）仍有其局限性；內鏡下胃造瘺術(shù)選擇需慎重，因為胃部為食管首選替代管腔，胃造瘺術(shù)時(shí)易損傷胃壁及胃網(wǎng)膜右血管；而經(jīng)皮口空腸造瘺術(shù)同樣存在損傷血供等問(wèn)題，開(kāi)放空腸造瘺術(shù)增加了開(kāi)腹手術(shù)粘連風(fēng)險而影響二次手術(shù)，同時(shí)如出現術(shù)后并發(fā)癥會(huì )影響患者新輔助治療時(shí)間。因此接受新輔助治療患者營(yíng)養治療路徑選擇需要治療組綜合考慮。

    2、腸外營(yíng)養  對于嚴重營(yíng)養攝入障礙患者，可酌情考慮行完全胃腸外營(yíng)養，中心靜脈導管及輸液港為推薦途徑，可以長(cháng)期留置，以備后用。

    制劑和配方

    食管癌患者營(yíng)養治療的制劑和配方與其他腫瘤基本相同，分為腸內營(yíng)養制劑和腸外營(yíng)養制劑。但是，由于食管手術(shù)創(chuàng )傷大，導致患者伴有不同程度的免疫功能抑制，增加術(shù)后死亡率及感染率的發(fā)生，增強免疫功能可以降低這些并發(fā)癥。因此，免疫營(yíng)養是食管手術(shù)患者的一個(gè)優(yōu)先選擇。

    營(yíng)養干預的實(shí)施

    對于腫瘤的營(yíng)養干預的五階梯治療模式，食管癌也同樣要遵循，但由于食管癌手術(shù)的自身特點(diǎn)，在營(yíng)養干預的實(shí)施方面也有所不同。

    食管癌患者術(shù)后一般需禁食5——7d,經(jīng)口進(jìn)食較為困難，關(guān)于早期腸內營(yíng)養目前研究逐漸增多，研究表明早期腸內營(yíng)養可以促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復，降低術(shù)后感染，縮短住院時(shí)間，但是對于食管癌來(lái)說(shuō)，尤其是術(shù)后24h之內，是否能夠獲益，目前還有爭議。

    2009ESPEN指南指出，應用全營(yíng)養治療，首選腸內營(yíng)養，必要時(shí)腸內腸外營(yíng)養聯(lián)合應用。腸內營(yíng)養具有獨特的生理學(xué)優(yōu)勢，是目前首選的營(yíng)養方式。腸外營(yíng)養有其優(yōu)點(diǎn)，指南推薦腸外營(yíng)養采用“全合一”的模式，每日同步24h輸注，不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注。聯(lián)合營(yíng)養方式，充分利用二者的優(yōu)勢，減少相應并發(fā)癥。食管癌術(shù)后病人推薦應用聯(lián)合營(yíng)養模式。Lidder P等研究表明，腸內、外營(yíng)養聯(lián)合治療可以控制血糖升高，避免了單純腸外營(yíng)養引起的高血糖、胰島素抵抗。

    對于食管癌營(yíng)養干預的幾點(diǎn)建議：①消化道功能正常者，以胃腸道管飼補充為主，可選擇大分子聚合物腸內營(yíng)養制劑或預消化腸內營(yíng)養制劑；胃腸功能部分喪失者，用胃腸造口/加部分腸外營(yíng)養；②胃腸功能喪失者，首選腸外營(yíng)養；昏迷或不能進(jìn)食者可用管飼或部分腸外營(yíng)養。胃腸道功能恢復良好時(shí)，盡可能采用經(jīng)腸營(yíng)養，并鼓勵經(jīng)口進(jìn)食。

    文獻來(lái)源：腫瘤代謝與營(yíng)養電子雜志，2015,2（2）：19-22