幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    糾結的HbA1c目標

    Charles P. Vega教授：歡迎來(lái)到Medscape糖尿病關(guān)鍵問(wèn)題環(huán)節。我是Chuck Vega,加州大學(xué)家庭醫學(xué)臨床教授，今天南加州大學(xué)（USC）Keck醫學(xué)院的內分泌學(xué)教授A(yíng)nne Peters加入了我們的討論。Peters教授也是南加州大學(xué)臨床糖尿病項目的主任。

    我們要談?wù)摰氖翘悄虿〉闹委熞约爸委熌繕恕４蠖鄶蹬R床醫生，當他們考慮糖尿病的治療目標時(shí)，首先想知道的是血糖要控制在什么目標。關(guān)于目標糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，目前有不同的推薦。臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）建議目標值為6.5%[1],美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）近日建議對于大多數糖尿病患者，HbA1c目標值為7%或更低，同時(shí)還有一個(gè)附加說(shuō)明[2].如果你閱讀了原文，文中對以患者為中心有了新的描述，并建議根據患者類(lèi)型制定不同的目標。對于來(lái)自?xún)蓚€(gè)不同組織的這些不同標準，你是怎么考慮的？

    Anne L. Peters教授：標準的制定方法略有不同。我與ADA一道參與了標準制定，ADA標準基于現有的數據[2].我們現有的臨床試驗數據表明，HbA1c水平低于7%是有利的，較之更高的HbA1c水平，Alc低于7%能減少微血管并發(fā)癥和長(cháng)期大血管并發(fā)癥。當然，這必須個(gè)體化。我們都知道有的病人更年輕，合并癥很少，沒(méi)有糖尿病并發(fā)癥。對于這些患者，我們想盡可能把糖化血紅蛋白降至接近正常。對于這些患者，我將糖化血紅蛋白的目標值設定為接近6%,只要治療過(guò)程不導致副作用。避免低血糖是特別重要的，特別是老年人群。這是我將目標提高的主要原因之一。我對A1c目標設定的建議是，先評估病人，確定你認為的最好的目標，然后與患者進(jìn)行討論。寫(xiě)下你和患者都同意的值作為目標值。有時(shí)候，我不同意病人的意見(jiàn)。有時(shí)候，我的目標值較低或較高，但我們一起設定目標，我希望這個(gè)目標是可以實(shí)現并且對病人有幫助的。

    謹防臨床慣性

    Vega教授：有一個(gè)很好的方法，那就是以患者為中心。當然，45歲和85歲的患者之間當然存在差異顯著(zhù)，但有時(shí)病情并不是我們慣常認為的老年患者更嚴重。在臨床上可以看到非常虛弱的45歲有低血糖病史的患者，也有十分關(guān)注糖尿病治療身體狀況較好的85歲患者。歸根結底因患者而異。過(guò)分糾結將A1c降至7%還是6.5%,可能會(huì )無(wú)視這樣一個(gè)事實(shí)，那就是HbA1c水平從12%降至9%的患者也能從血糖控制中獲益。A1c從12%降至9% 可改善患者微血管預后，對風(fēng)險的降低優(yōu)于血糖控制良好HbA1c從7.6%降至6.5%的患者。不幸的是，在我的實(shí)踐和其他臨床醫生的實(shí)踐中，我們看到太多的病人未達到目標范圍。如果我們以病人為中心，并使用這些標準作為路標，那么患者病情將會(huì )得到很好的控制。我很欣賞循證的方法，但它不是臨床慣性思維的一個(gè)借口。如果你和你的病人根據年齡、藥物副作用史、身體虛弱和其它合并癥確定HbA1c目標是7.5%或8%,這也可以。英國的研究表明，患者往往在血糖控制不佳的7-8年之后才啟動(dòng)胰島素治療（這些都是較早期研究的數據）。不能僅僅因為新指南允許A1c管理方面有更多的回旋余地，就依據臨床慣性進(jìn)行醫療實(shí)踐。

    Peters教授：的確如此。臨床醫生和患者往往害怕使用注射劑。目前我們有這么多的口服藥物，也有非胰島素的注射劑，即便是胰島素使用也更為容易。很多人，尤其是患者，對胰島素的治療意義有錯誤認識。

    Vega教授：關(guān)于胰島素和注射治療總體上有許多“傳說(shuō)”.幾乎一致，肯定超過(guò)90%的患者一旦開(kāi)始使用這些藥物，他們就會(huì )發(fā)現實(shí)際上注射胰島素比他們想象的要容易得多。我們發(fā)現，小組就診，也就是患者可以與其他患者交流的這種方式能非常有效地交流上述信息。當然臨床醫生、糖尿病教育者或其他工作人員可以告知患者這些信息，但如果是另一位患者告訴他們，這樣信息就來(lái)自一個(gè)經(jīng)過(guò)核實(shí)和可信賴(lài)的地方，通常是非常有效的。

    Peters教授：關(guān)于患者間的相互交流值得我們關(guān)注，因為糖尿病人正在經(jīng)歷所有的治療過(guò)程，而我作為醫生并沒(méi)有經(jīng)歷這一切。讓患者相互溝通，從另一個(gè)患者作為過(guò)來(lái)人的角度理解糖尿病及其治療，這是非常有用的。

    Vega教授：患者通過(guò)使用網(wǎng)絡(luò )資源和社交媒體也可以參與疾病治療。除了臨床辦公室，還有很多不同的患者支持選擇。不管醫生在辦公室環(huán)境中有多大能力，總之你的患者可以通過(guò)瀏覽網(wǎng)頁(yè)獲得非常好的一些信息。

    兒童HbA1c目標

    Peters教授：對于治療兒童和成年糖尿病患者的醫務(wù)人員，很重要的一點(diǎn)是：兒童人群的HbA1c目標發(fā)生了改變。舊的目標是變動(dòng)的，兒童年齡較小時(shí)HbA1c目標值高，隨后下降。現在我們不再沿用這一標準，因為已經(jīng)明確，兒童發(fā)生低血糖的風(fēng)險比我們所認為的要低。現在對于年齡0-18歲的兒童，A1c的目標是低于7.5%.兒童目標值降低，具有諷刺意味的是，與此同時(shí)我們放寬了對老年患者HbA1c的目標值。65歲以上，目標為7.5%或8%（或更高，取決于合并疾病）。做出這一更改，是因為我們理解，隨著(zhù)年齡增加，低血糖的風(fēng)險要大得多，而在兒童期更嚴格的血糖控制獲益更大。關(guān)注A1c目標值的變遷是非常有趣的。

    Vega教授：我喜歡這種方法；它是完全合理的。基于證據，但也與患者的實(shí)際治療相關(guān)。

    血脂目標是什么？

    Vega教授：我想談?wù)摵完P(guān)注糖尿病治療中大多數患者都要考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題，那就是膽固醇脂的管理，特別是他汀類(lèi)藥物的使用。美國心臟病協(xié)會(huì )和美國心臟病學(xué)會(huì )目前建議對于年齡40至75歲之間的大多數患者進(jìn)行中等-強化他汀類(lèi)治療[3].我的問(wèn)題是：如果你接診一位55歲的患者，糖尿病控制相當良好，低密度脂蛋白（LDL）水平70mg/dL,但多年以來(lái)一直服用洛伐他汀20mg（根據舊指南以達到治療目標）。你會(huì )考慮讓患者接受更強化的他汀治療還是維持原狀？當我們轉換治療策略時(shí)考慮的是什么？

    Peters教授：患者他汀類(lèi)藥物治療應該和其它治療一樣個(gè)體化，因為不是每個(gè)患者都相同或具有相同的風(fēng)險。目前的指南建議40歲以上患者應該接受某種強度的他汀類(lèi)藥物，也就是中等或強化治療。您所說(shuō)的病人可能沒(méi)有使用更高級別的他汀類(lèi)藥物，但患者的LDL水平得到了控制。只增加他汀類(lèi)藥物的劑量是非常困難的，不僅是因為他汀類(lèi)藥物有副作用，而且因為每個(gè)個(gè)體都不同。我們都知道，對于具有最高風(fēng)險的人即久坐、高血壓、吸煙、從來(lái)不外出散步者，如果增加他汀類(lèi)藥物的劑量，發(fā)生肌痛的風(fēng)險實(shí)際上要高于年輕、更健康的患者，后者在各方面似乎是一個(gè)低風(fēng)險的個(gè)體。

    指南無(wú)用武之地的時(shí)候

    Peters教授：指南也有無(wú)用武之地的時(shí)候，因為指南沒(méi)有按照我們的行醫方式來(lái)研究患者。臨床研究給予特定劑量藥物，然后觀(guān)察治療反應；不會(huì )針對某個(gè)受試者而滴定藥物劑量。作為臨床醫生，我們需要根據病人的個(gè)體情況為之做出醫療決策，控制血糖亦是如此。如果一名患者有多處血管病變，已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管事件，具有非常高的風(fēng)險，我會(huì )讓他使用最高劑量的他汀類(lèi)藥物，因為我知道，病人再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險很高。但是，對于具有中等風(fēng)險、風(fēng)險因素得到合理的人群，我認為增加他汀類(lèi)藥物劑量的做法理由不是那么充分。我擔心副作用。我擔心升高血糖水平，雖然升幅不是很大，但這仍然是我心中的擔憂(yōu)。我也看到1型糖尿病患者不接受任何他汀類(lèi)治療，但LDL膽固醇水平控制極好。我與很多專(zhuān)家就這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行過(guò)討論，我認為，1型糖尿病病史20年以上的患者與2型糖尿病患者具有相同風(fēng)險。所以有些成年期發(fā)病、1型糖尿病病程相對較短的患者可能并不適合同一標準。對于這一點(diǎn)，我們需要整體來(lái)看，而不是只是說(shuō)，“這里有一個(gè)病人，他的年齡多大，給他這個(gè)劑量的他汀類(lèi)藥物。”治療這些患者需要醫學(xué)的藝術(shù)。

    Vega教授：這是非常有說(shuō)服力的，正中要害。千篇一律的治療行不通。對每一名患者堅持按照指南實(shí)際上是弊大于利。我們在討論糖尿病患者血糖控制或血脂管理時(shí)，在談話(huà)中也傳達了這一觀(guān)點(diǎn)。治療必須以病人為中心，考慮周全，共同制定治療決定。這一點(diǎn)很重要，不僅涉及到病人的個(gè)體情況，而且在治療過(guò)程中也考慮了患者的治療獲益。我認為作為一名臨床醫生，這么做是不會(huì )錯的。你的患者滿(mǎn)意度會(huì )更高，長(cháng)期預后也會(huì )更好。

    最后，非常感謝Peters教授參與本次討論。很具有啟發(fā)性，對于我這樣一位臨床醫生是非常有益的，對其他人也同樣有幫助。下一次討論，我們將關(guān)注使用一些較新的藥物更好地控制患者的血糖。

    參考文獻：

    [1] Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology-Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015. Endoc Pract. 2015;21:1-87.

    [2] 2014 ADA 糖尿病醫學(xué)診療標準

    [3] 2013 ACC/AHA 治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險指南

    編譯自：Talking Treatment Targets in Diabetes. Medscape. May 22, 2015.