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    2015年6月6日，由精神分裂癥協(xié)作組（CSCG）主辦、西安楊森協(xié)辦的“臻知 綻放精彩——第三屆精神分裂癥論壇”于北京順利舉行。在上午的全體會(huì )議中，中南大學(xué)湘雅二醫院的趙靖平教授針對即將發(fā)布的《中國精神分裂癥防止指南》第二版進(jìn)行了解讀。
 

    《精神分裂癥防止指南》（第一版）

    趙靖平教授介紹稱(chēng)，《精神分裂癥防止指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正式出版，使用已有12年。較前一版相比，本次指南的主要變化包括：

    1、增補了國內外新上市的抗精神病藥物，包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞納平、魯拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神病藥物的長(cháng)效注射劑；2、增加了國內外新的臨床研究證據與Meta分析結果及先進(jìn)的治療理念；3、參考了包括APA、WFSBP及NICE等機構發(fā)布的國外精神分裂癥治療指南的更新建議和內容。

    新版指南強調：精神分裂癥需要全程的長(cháng)期治療。抗精神病藥物的維持治療對預防疾病復發(fā)非常重要，是決定疾病預后和社會(huì )功能損害程度的關(guān)鍵因素，一定要保持急性期治療獲得的臨床治愈療效，避免疾病復發(fā)與癥狀的波動(dòng)。維持治療的時(shí)間為：

    ★ 首發(fā)患者：至少需要2年

    ★ 一次復發(fā)的患者：需要3-5年

    ★ 多次復發(fā)者：需要維持治療5年以上

    維持期治療的時(shí)間需要依據個(gè)體化原則；維持期治療推薦使用急性期獲得臨床治愈的抗精神病藥物，以一種抗精神病藥物為主，并使用適宜的個(gè)體化劑量；維持治療中推薦使用安全性高且耐受性好的抗精神病藥，減少藥物不良反應并及時(shí)處理藥物不良反應，提高患者藥物治療的依從性。治療依從性差導致疾病多次復發(fā)的患者可以考慮使用長(cháng)效劑型。另外，針對藥物治療安全性及耐受性的評估同樣重要。

    針對精神分裂癥藥物治療程序，新版指南從以下各個(gè)方面進(jìn)行了闡述：1、急性期治療；2、非自愿住院患者的處理及治療原則；3、慢性精神分裂癥患者的急性期藥物治療；4、難治性精神分裂癥的藥物治療；5、精神分裂癥的長(cháng)期治療；6、陰性、認知、抑郁癥狀的輔助治療；7、抗精神病藥的不良反應與防止。

    指南同樣就藥物的超說(shuō)明書(shū)使用（off-label use of medications）進(jìn)行了說(shuō)明。指南中介紹的藥物中有一些藥物僅在國外獲得了精神分裂癥的適應癥許可，但在國內尚未獲得精神分裂癥的適應癥許可；有一些藥物在國內外均未獲得精神分裂癥的適應癥許可（藥品說(shuō)明書(shū)上未標明精神分裂癥為適應癥），但經(jīng)常被臨床用于精神分裂癥的增效治療或輔助治療。本指南介紹的藥物超說(shuō)明書(shū)使用主要來(lái)源于發(fā)表的研究論文、專(zhuān)家共識與臨床經(jīng)驗，其劑量與用法仍需要參照藥品說(shuō)明書(shū)。

    急性期治療目標（紅色字體為第二版新增內容）：

 

    針對急性期治療策略，指南強調早診斷，早治療，針對急性期患者宜采取積極的藥物治療，爭取緩解癥狀，預防病情的不穩定性。積極按照治療分期進(jìn)行長(cháng)期治療，爭取擴大臨床緩解患者的比例。根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場(chǎng)所，包括住院、門(mén)診、社區和家庭病床治療；當患者具有明顯的危害社會(huì )安全和嚴重**、自傷行為時(shí)，通過(guò)監護人同意需緊急收住院積極治療。根據經(jīng)濟情況，盡可能選用療效確切、不良反應輕、便于長(cháng)期治療的抗精神病藥物。

    此外，指南還建議積極進(jìn)行家庭教育，爭取家屬重視，建立良好的醫患聯(lián)盟，配合對患者的長(cháng)期治療；定期對患者進(jìn)行心理治療、康復和職業(yè)訓練。

    首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點(diǎn)包括：

    ★ 個(gè)體化選藥：首次初次用藥對藥物敏感（療效與不良反應），抗精神病藥物的選擇應注意個(gè)體化，綜合考慮患者的精神癥狀和軀體狀況，特別關(guān)注藥物的不良反應，包括長(cháng)期不良反應；★ 低劑量起始：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，無(wú)論是第一代抗精神病藥（FGA）還是第二代抗精神病藥（SGA），均應從標準劑量的最低劑量開(kāi)始用藥；★ EPS風(fēng)險：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，抗精神病藥物更容易引起錐體外系不良反應，應格外引起重視；★ 代謝問(wèn)題：治療過(guò)程中應對代謝相關(guān)的指標加以注意。

    趙靖平教授對EUFEST研究進(jìn)行了簡(jiǎn)要的介紹。該研究為開(kāi)放性隨機研究，共納入14個(gè)國家的498例首發(fā)精神分裂癥患者，這些受試者被隨機分入氟**醇組（n=103）、氨磺必利組（n=104）、奧氮平組（n=105）、喹硫平組（n=104）及齊拉西酮組（n=82）。研究者在隨機分組前后收集了患者的基線(xiàn)數據，包括人口統計學(xué)資料、診斷、目前的治療狀況、精神病理學(xué)和疾病嚴重程度等。該研究的結論為本指南的主要更新依據之一。

    針對首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦如下：

    ★ FGA和SGA治療首發(fā)精神分裂癥都有效（A級證據，1級推薦）★ 治療首發(fā)精神分裂癥患者的治療劑量應低于慢性精神分裂癥患者（A級證據，1級推薦）★ 鑒于SGA引起神經(jīng)系統不良反應風(fēng)險更低，基于有限的證據推薦SGA作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線(xiàn)用藥（C級證據，3級推薦）另外，有限的證據支持SGA在減少首發(fā)精神分裂癥患者治療中斷方面的優(yōu)勢。例如EUFEST研究顯示，氨磺必利、齊拉西酮、奧氮平及喹硫平的一年總停藥率分別為13%、14%、17%和19%,均低于氟**醇的30%.

    首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下表：
 

    針對復發(fā)或多次發(fā)作患者，應對患者以往治療方案進(jìn)行詳細、認真的回顧和評價(jià)，包括：

    ★ 治療藥物的選擇、不同治療階段的藥物劑量、持續治療時(shí)間；★ 以往療效評價(jià)、治療依從性、中斷治療原因、治療相關(guān)不良反應；★ 患者軀體健康狀況、物質(zhì)濫用等共病問(wèn)題；★ 藥物經(jīng)濟學(xué)及社會(huì )支持系統影響因素等。

    復發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點(diǎn)包括：

    ★ 選藥原則：抗精神病藥物的選擇應參照以下信息：患者既往藥物治療的癥狀變化和不良反應、合并的疾病，可能與同時(shí)使用其他藥物產(chǎn)生的相互作用；★ 盡快加量：藥物劑量應盡快增加至可耐受的目標劑量，同時(shí)監測患者的臨床狀態(tài)；★ 不良反應：特別關(guān)注抗精神病治療相關(guān)的不良反應；★ 依從性問(wèn)題：多次發(fā)作患者常見(jiàn)誘因是依從性差，治療不規范，應激性生活事件等；如患者治療依從性差，應進(jìn)一步加強。

    證據顯示，不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。2009年，一項發(fā)表于《柳葉刀》的Meta分析對SGAs和FGAs對癥狀的控制效果進(jìn)行了比較，共納入了150項短期研究、21533例患者。該研究顯示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮和佐替平中，僅有氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對總體癥狀及陽(yáng)性癥狀的控制優(yōu)于氟**醇。

    復發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥治療藥物推薦意見(jiàn)總結如下：

    ★ FGAs和SGAs均可有效治療急性發(fā)作（A級證據，1級推薦）；★ 部分證據支持SGAs在減少治療中斷以及預防慢性患者疾病復發(fā)方面有優(yōu)勢（B/C3級證據，3/4級推薦）；★ 部分證據支持某些SGAs的總體療效優(yōu)于其他SGAs和FGAs（B/C3級證據，3/4級推薦）；★ 除非患者對藥物不耐受或與正在使用的其他藥物存在禁忌，否則在更換為另一種抗精神病藥前，患者應在恰當的劑量下治療2-8周（C級證據，4級推薦）。

    復發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下：

    與首發(fā)患者的主要區別在于，復發(fā)和多次發(fā)作患者目標劑量普遍更高精神分裂癥陰性癥狀的治療建議如下：

    ★ SGAs治療原發(fā)性陰性癥狀優(yōu)于FGAs（B級證據，3級推薦）；★ 治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，氨磺必利/奧氮平證據充足，推薦級別較高（A級證據，1級推薦）；★ 利培酮、喹硫平、齊拉西酮也可應用于以陰性癥狀為主的患者，但證據強度不及上述兩種SGAs（B級證據，3級推薦）；★ rTMS具有潛力（B級證據，2級推薦）；

    ★ 某些抗抑郁藥及抗炎藥物或可作為增效治療（C級證據）。

    激越癥狀的治療建議如下：

    ★ 勞拉西泮和FGAs治療急性期攻擊行為和精神運動(dòng)激越的療效相當（C級證據，4級推薦）；★ 氯丙嗪因其療效和耐受性不佳，不推薦用于激越和興奮癥狀（C級證據，4級推薦）；★ 若患者的激越行為明確與精神癥狀有關(guān)，可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和勞拉西泮（C級證據，4級推薦）；★ SGAs的肌注劑型（奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮）的療效并不優(yōu)于氟**醇的肌注劑型，但運動(dòng)不良反應較后者更少（A級證據，1級推薦）。

    認知功能障礙的治療建議如下：

    ★ 抗精神分裂癥藥物對患者神經(jīng)認知功能可產(chǎn)生輕至中度獲益（B級證據，3級推薦）；★ 沒(méi)有證據支持FGAs對患者認知功能的改善，有證據推薦SGAs用于改善患者認知功能（C3級證據，4級推薦）；★ 在一項比較奧氮平和氨磺必利的研究（Wagner et al.2005）中觀(guān)察到二者均對患者認知功能有中度改善，并在另一項研究（Mortimer et al.2007）中也獲證實(shí)（C3級證據，4級推薦）。

    （下期主要內容：難治性精神分裂癥治療建議；慢性患者治療建議；抗精神病藥不良反應及其處理；特殊人群的抗精神病藥劑量推薦等）