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    在急性卒中患者康復治療的第一次大規模的隨機試驗中，與常規治療相比，極早期、比較密集的康復計劃在卒中后3個(gè)月取得良好預后的可能性較小。

    在2015年歐洲卒中組織（ESO）大會(huì )中，澳大利亞維多利亞海德堡弗洛里神經(jīng)心理健康研究所教授Julie Bernhardt博士為大家展示了AVERT試驗研究結果。他們也同時(shí)在《The Lancet》雜志上在線(xiàn)發(fā)表。

    Bernhardt教授總結稱(chēng)：“我們的數據表明：早期、少量的下床活動(dòng)較早期、頻繁、大量的下床活動(dòng)更可取。這是一個(gè)意外和有趣的結果，但它所告訴我們的東西很重要。與常規護理相比，早期、密集的康復訓練其預后顯著(zhù)惡化。”

    她表示，臨床工作和以前的小型研究表明更密集的早期康復是有益的。但我們的研究結果表明，我們需要做更多的工作來(lái)了解大腦接受這種“下床” 挑戰干預的最佳時(shí)間。這項研究才剛剛完成，現在提出強烈的推薦建議還為時(shí)過(guò)早。

    她指出：“現在尚處于早期，我們將為臨床實(shí)踐提出明確建議，但現在我們可以說(shuō)，與常規護理相比，早期、大量康復訓練沒(méi)有優(yōu)勢，這項研究中的常規護理也較早，但沒(méi)有更積極的康復訓練早和密集。”

    “然而，挑戰并不只是簡(jiǎn)單的推薦常規護理，因為常規護理是復雜的，這項研究進(jìn)行較早，各個(gè)中心有所差異 ,而且在5個(gè)國家有56中心。我們必須消除這些影響，所以下一步就是我們可以給臨床醫生以實(shí)踐指導。”

    她補充說(shuō)：“我們知道，以往的研究中卒中病房中接受早期康復治療的患者較在內科病房中的患者有更好的預后。所以我們的報告不是讓患者多臥床休息幾天。”

    開(kāi)創(chuàng )性的試驗

    盡管該試驗得出陰性結果，但仍被視為開(kāi)創(chuàng )性的，在ESO大會(huì )中得到卒中科醫生的好評，Bernhardt教授演講后，全場(chǎng)起立鼓掌。

    格拉斯哥大學(xué)教授Kennedy Lees博士將該試驗描述為“一項巨大的成就”.同樣來(lái)自格拉斯哥大學(xué)的Keith Muir博士說(shuō)：“AVERT是個(gè)了不起的實(shí)驗，它與我們如何進(jìn)行醫療服務(wù)非常相關(guān)。”

    ESO主席，意大利佩魯賈大學(xué)Valeria Caso博士評論道：“不幸的是，他們得到了一個(gè)消極的結果，但它表明比較不同策略的大型康復實(shí)驗是可行的，所以我們現在知道，將來(lái)可以完成更多的類(lèi)似的實(shí)驗。到現在為止，我們還沒(méi)有一種像這樣科學(xué)的方法來(lái)評價(jià)康復治療。”

    Caso博士提出，早期更密集康復治療的更差預后可能是由于患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩定造成的，“我認為這表明患者不宜活動(dòng)太早——在頭24小時(shí)內被動(dòng)活動(dòng)更好”.當被問(wèn)及她為什么會(huì )這樣認為時(shí)，她回答說(shuō)：“也許循環(huán)需要一定的時(shí)間來(lái)接受顱腦損傷后的新局面。”

    Bernhardt教授補充說(shuō)：“在疾病進(jìn)程中，我們真的不明白卒中急性期所發(fā)生的級聯(lián)反應。看來(lái)非常早期的干預可能會(huì )以某種方式對恢復進(jìn)程產(chǎn)生干擾。”

    研究簡(jiǎn)介

    在這項研究中，2104例患者被隨機分配到早期動(dòng)員組或常規治療組。卒中后治療的中位時(shí)間為18小時(shí)；45%的患者有中度至重度卒中；26%的人年齡超過(guò)80歲；24%的患者行組織型纖溶酶原激活劑治療。

    早期動(dòng)員干預包括三個(gè)關(guān)鍵要素：（1）在發(fā)病后24小時(shí)內開(kāi)始；（2）注重坐姿、站立、步行活動(dòng)（即起床）；（3）較常規護理至少多三次起床活動(dòng)。

    早期強化組患者開(kāi)始動(dòng)的中位時(shí)間為卒中后18.5小時(shí)，常規治療組為卒中后22.4小時(shí)，與常規治療組的3次活動(dòng)相比，早期強化組平均進(jìn)行6.5次活動(dòng)。早期強化組每天平均接受31分鐘的治療，常規治療組為10分鐘；早期強化組共接受201分鐘的治療，常規治療組為700分鐘。

    主要結局指標為功能***，通過(guò)3個(gè)月時(shí)0?2分的改良Rankin量表（MRS）評分定義。早期強化治療組預后明顯更差。

    表 AVERT:主要終點(diǎn)

    早期強化治療組8%的患者死亡，相比之下常規治療組死亡率為7%,相應的非致命性嚴重不良事件的發(fā)生率分別為19%和20%.這些差異并不顯著(zhù)。與活動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥，兩組之間無(wú)明顯差異。

    亞組分析表明，高強度的早期康復對腦出血患者和更嚴重的缺血性卒中患者的害處可能更大。Bernhardt教授說(shuō)：“但是，這并不具有統計學(xué)顯著(zhù)差異，我們需要著(zhù)眼于更詳盡的細節。”

    在柳葉刀論文中，作者指出：“我們干預措施的組成已經(jīng)成為常規治療的一部分，因此，弄清楚哪部分影響預后是當務(wù)之急。”

    他們補充說(shuō)：“通過(guò)進(jìn)一步探索這個(gè)豐富的數據庫，我們的試驗為卒中患者改善預后或防止傷害所進(jìn)行下床活動(dòng)的時(shí)間、頻率及活動(dòng)量制定以證據為基礎的指南提供了最好的機會(huì )。因此，正如我們公布的統計分析計劃中所概括的，我們的下一個(gè)重點(diǎn)將是著(zhù)手做量效分析，以確定康復量對預后的有效性及安全性。”

    Bernhardt教授指出，做康復治療試驗一直“非常困難”, 先前研究的平均樣本量只有52例患者。“有一些試驗有幾百病人參與，但我們設法招募超過(guò)2000名患者”.該試驗需要8年才能完成，但是，Bernhardt教授將其部分歸因于這么早開(kāi)始干預。

    她說(shuō)：“我們希望對卒中發(fā)作后24小時(shí)內的患者進(jìn)行隨機分布，而絕大多數患者在這個(gè)時(shí)候不來(lái)醫院。從一個(gè)公共衛生觀(guān)點(diǎn)的層面看這是有很大的問(wèn)題的，對于指導該試驗同樣如此。今后的試驗可能會(huì )考慮時(shí)間稍微晚些，所以應該更快的招募。”

    編譯自：AVERT: Very Early Mobilization Harmful in Stroke. Medscape. April 27, 2015