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    2015年4月，在第17屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì )議上，**廣州總醫院的向定成教授做了題為“他汀治療不達標，何去何從”的精彩報告。

    一、中國血脂控制現狀

    在我國，他汀治療不達標的患者比例極高。第二次中國臨床血脂控制狀況調查顯示，我國使用他汀治療的住院和/或門(mén)診極高危患者達標率僅為23%.中國膽固醇教育計劃（CCEP）發(fā)現，使用他汀治療的門(mén)診極高危患者達標率為11%.最新DYSIS-China研究極具代表性，其結果從多方面、多角度呈現了我國血脂異常控制現狀。該研究連續納入了來(lái)自120多家不同地域、不同等級醫院的25000余例患者（年齡≥45歲），均已接受過(guò)至少3個(gè)月的降脂治療，其中超過(guò)7成患者處于極高危/高危水平。結果顯示，40%患者經(jīng)治療后LDL-C仍未達標，而且患者危險程度越高，達標率越低。

    DYSIS-China研究與第二次全國血脂異常調研結果比較發(fā)現，近十年來(lái)中國患者的整體LDL-C達標率有所提高，但極高危患者控制仍然不佳。因此，如何更有效控制血脂水平以提高血脂達標率是亟待解決的重要問(wèn)題。

    二、他汀治療不達標，如何應對？

    針對這一問(wèn)題，向定成教授提出了3條應對措施：增加他汀劑量、換用強效制劑以及聯(lián)合用藥，并針對3種措施進(jìn)行了分析。

    1、增加他汀劑量

    增加他汀劑量治療中存在他汀“6原則”,即用藥劑量每增加一倍，LDL-C下降幅度只增加6%,8倍劑量可進(jìn)一步降低18%.由此可見(jiàn)，增加他汀劑量帶來(lái)的LDL-C降幅有限。而且薈萃分析結果顯示，大劑量他汀治療顯著(zhù)增加不良反應。中國患者不良反應發(fā)生率高于西方白人。近期2個(gè)針對大劑量他汀是否獲益更多的大型薈萃分析研究分別納入10項RCT研究（41778例）和47項研究（175232例），結果均顯示，與中小劑量他汀相比，大劑量強化他汀治療未能顯著(zhù)降低全因死亡率和心血管死亡率；但肝酶和肌酶升高等不良事件風(fēng)險則明顯增加。

    2、換用強效制劑

    煙酸制劑、貝特類(lèi)藥物與CETP抑制劑等強效制劑相關(guān)的臨床試驗均以失敗告終。

    3、聯(lián)合用藥

    （1）依折麥布

    他汀單藥治療抑制膽固醇合成的同時(shí)，代償性增加膽固醇吸收。體內膽固醇主要來(lái)源于肝臟合成與腸道吸收。他汀可抑制膽固醇合成，依折麥布抑制膽固醇吸收，兩藥聯(lián)合可以機制互補，達到抑制膽固醇合成與吸收的雙重效果。依折麥布與他汀聯(lián)用可使LDL-C降低70%.IMPROVE-IT是一項在急性冠脈綜合征高危患者中確立依折麥布/辛伐他汀與辛伐他汀單藥相比的臨床獲益和安全性的多中心、雙盲隨機研究，主要終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、因不穩定心絞痛再次入院、隨機30天后冠脈血運重建或卒中。隨機治療7個(gè)月后，依折麥布/辛伐他汀組事件發(fā)生率為32.7%,辛伐他汀組為34.7%;癌癥、肌肉或膽囊相關(guān)事件沒(méi)有統計學(xué)顯著(zhù)差異。

    （2）PCSK9抑制劑

    ODYSSEY LONG TERM研究顯示，24周時(shí)Alirocumab加最大耐受劑量他汀組患者的LDL-C比安慰劑加最大耐受劑量他汀組患者降低61%.OLSER研究評估了Evolocumab對心血管預后的影響。結果表明Evolocumab加標準治療組患者的LDL-C比標準治療組患者降低61%,同時(shí)大大降低心血管事件發(fā)生率。ODYSSEY OUTCOMES、SPIRE-1及SPIRE-2等試驗結果非常值得期待，未來(lái)PCSK9抑制劑類(lèi)藥物的降脂效果將不亞于他汀藥物。

    向定成教授總結道，目前中國仍有50%左右的患者單用他汀后LDL-C不能達標，極高危患者的他汀治療不達標率高達60%;增加他汀劑量及換用強效他汀可行但改善空間不大，他汀聯(lián)合治療是趨勢；PCSK9抑制劑為患者帶來(lái)新的治療希望。