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    目前，微創(chuàng )的理念更多賦予婦科醫生的思維是腔鏡手術(shù)，其實(shí)不然。在提倡微創(chuàng )手術(shù)的今天，經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH）的比例逐漸降低而經(jīng)**子宮切除術(shù)（TVH）的比例顯著(zhù)上升，國外報道TVH占子宮切除術(shù)的60%——90%,國內少數醫院高達90%左右，而大多數醫院還不足10%,有的醫院尚未開(kāi)展陰式子宮切除術(shù)。

    早在外科消毒滅菌法、麻醉學(xué)尚未發(fā)展的19世紀，婦科先驅們就已經(jīng)開(kāi)始嘗試TVH及治療宮頸癌經(jīng)**廣泛子宮切除術(shù)（紹塔手術(shù)schauta-operation）。TVH比TAH約早50年。然而，由于麻醉技術(shù)和抗生素的發(fā)明，以及**手術(shù)操作本身的難度，使這樣一種理想的、更為微創(chuàng )的經(jīng)自然腔道手術(shù)途徑盛行一段時(shí)間后，被經(jīng)腹途徑所取代，使得20世紀內未能得到應有的廣泛應用。經(jīng)**子宮肌瘤切除術(shù)，其手術(shù)要點(diǎn)、步驟與TVH大同小異，特推介一文，以饗諸位。

    一、子宮肌瘤剔除概述

    子宮肌瘤手術(shù)是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)，子宮肌瘤剔除根據手術(shù)路徑有經(jīng)腹、腹腔鏡、陰式3種選擇，其中腹腔鏡與陰式手術(shù)具有微創(chuàng )的特點(diǎn)，是臨床上子宮肌瘤剔除的微創(chuàng )方式。腹腔鏡子宮肌瘤剔除具有切口小、利于盆腔情況的觀(guān)察、恢復快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在著(zhù)儀器設備要求高、腹腔鏡下縫合困難、縫合不致密（再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險大）、肌瘤粉碎存在惡性腫瘤播散的風(fēng)險（FDA對子宮肌瘤粉碎器已發(fā)出警告），同時(shí)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)存在大肌瘤、多發(fā)性肌瘤不易剔除的局限性。而陰式子宮肌瘤易剔除，具有無(wú)切口（經(jīng)人體自然腔道）、操作直接、具有開(kāi)放式手術(shù)縫合的優(yōu)勢，但要求術(shù)者要有陰式手術(shù)的經(jīng)驗及對不同部位的肌瘤取出的技巧。高位肌瘤（宮底、宮體部）需翻轉子宮后剔除，低位肌瘤可切開(kāi)**前、后、側穹窿部直接剔除。

    二、陰式子宮肌瘤剔除方法及經(jīng)驗

    陰式子宮肌瘤剔除的方法，根據肌瘤的不同部位、大小、單發(fā)、多發(fā)的情況，剔除的方法亦有區別。簡(jiǎn)述如下：

    1.高位肌瘤（位于宮底、宮體前后壁的肌瘤）一般施行子宮向前翻轉后剔除，先切開(kāi)**前穹窿上推膀胱，剪開(kāi)反折腹膜，用螺鉆鉆入子宮或肌瘤，如肌瘤較大，邊剔除、邊翻轉子宮的方式取出，肌瘤較大時(shí)可分塊縮小取出，縫合子宮后送回腹腔，放置引流，縫合**。

    2.低位肌瘤：位于宮頸前、后、側壁的肌瘤，采用切開(kāi)**前穹窿（前壁肌瘤）、后穹窿（后壁肌瘤），側穹窿（側壁肌瘤），剔除后縫合，一般不需施行子宮翻轉。

    3.子宮后壁肌瘤，可采取俯臥位的方式剔除肌瘤，讓病人采用俯臥叉腿位，切開(kāi)**后穹窿，根據肌瘤部位的高低可翻轉子宮或不需要翻轉子宮的方式剔除肌瘤，這樣就可把后壁的子宮肌瘤剔除變?yōu)樽訉m前壁肌瘤的方式剔除。

    4.剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)后的病人分離膀胱宮頸間隙粘連處要慎重，以免膀胱損傷，順利分離的技巧是貼近子宮銳性分離，鈍性分離膀胱宮頸間隙不是明智的選擇，因粘連處組織致密，膀胱壁較松軟，容易推破膀胱；遇有內異癥的子宮直腸陷凹粘連的病人，當施行**后穹窿切開(kāi)始，切勿損傷直腸。

    5.腹膜外子宮肌瘤剔除：經(jīng)陰子宮肌瘤剔除的另一個(gè)特點(diǎn)是當肌瘤在宮頸前、后、側壁時(shí)，肌瘤的一部分在腹膜外，剔除肌瘤時(shí)可不進(jìn)入腹腔，在腹膜外即可剔除，更體現了微創(chuàng )手術(shù)的特點(diǎn)，腹腔內無(wú)任何干擾。

    6.多發(fā)性子宮肌瘤的陰式剔除：對于多發(fā)性的子宮肌瘤剔除，腹腔鏡下剔除存在一定的局限性，缺乏觸摸感，只能靠術(shù)前B超或MRI的精確定位，再結合肌瘤在腔鏡下所處的位置加以判定后剔除，有一定的盲目及不確定性，即使一個(gè)優(yōu)秀的腹腔鏡醫師也容易造成肌瘤殘留，而陰式肌瘤剔除是具有開(kāi)放式肌瘤剔除的優(yōu)點(diǎn)，可直接觸摸，能達到“觸到即剔掉”的效果，且子宮縫合及成形較好，故多發(fā)性肌瘤剔除陰式更具有優(yōu)勢。

    7.大肌瘤剔除，肌瘤的大小不是可否行陰式剔除的唯一決定條件，能有效施行肌瘤的縮小才是最重要的，與開(kāi)腹小切口肌瘤剔除一樣，先縮小肌瘤再剔除，化整為零、分割瓦解。

    8.未產(chǎn)婦、有再孕要求的不是陰式手術(shù)的禁忌癥：**條件是手術(shù)難易的一個(gè)因素，此時(shí)手術(shù)者的手術(shù)技能、技巧起較大作用，對有再孕要求的患者，陰式手術(shù)子宮能有效縫合和成形，對預防再孕時(shí)子宮破裂方面較腹腔鏡手術(shù)存在一定的優(yōu)勢。

    三、陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的重要性

    近年，隨著(zhù)腹腔鏡、宮腔鏡設備和技術(shù)的提高，腹腔鏡下肌瘤剔除、宮腔鏡下肌瘤電切非常盛行，但腹腔鏡下剔除肌瘤的缺點(diǎn)亦不應回避，對大肌瘤、多發(fā)性肌瘤、“碎石樣”肌瘤不易剔除、肌瘤粉碎可能帶來(lái)的惡性腫瘤播散的風(fēng)險，腔鏡下縫合的缺陷，對再孕子宮破的風(fēng)險提高，這些應是腹腔鏡下剔瘤的不足之處。陰式子宮肌瘤剔除的優(yōu)勢在于，所用設備簡(jiǎn)單、手術(shù)直接、有開(kāi)放式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)等，但陰式肌瘤剔除，要有喜愛(ài)開(kāi)展陰式手術(shù)的醫生，有較熟練的開(kāi)腹手術(shù)的基礎，并逐步提高陰式手術(shù)的技能和技巧，不斷積累經(jīng)驗，隨著(zhù)技術(shù)和技能的提高，就會(huì )對陰式手術(shù)產(chǎn)生興趣，完善的陰式手術(shù)會(huì )節約成本、給病人降低費用、帶來(lái)更加微創(chuàng )的效果，婦科醫生才能從腹部手術(shù)渠道（包含腹腔鏡）走向自然腔道手術(shù)，經(jīng)**手術(shù)應是婦科醫生首先研究的方向，體現婦科醫生的特色，放棄可行的陰式手術(shù)去施行開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)，是否有些舍本求末，值得商榷。開(kāi)展好陰式的直接手術(shù)，才能逐漸促進(jìn)NOTES手術(shù)（經(jīng)自然腔道的內鏡手術(shù)）的發(fā)展與提高。

    總之，陰式子宮肌瘤剔除是子宮肌瘤剔除的一個(gè)重要方式，我們在這方面做了大量的探討，幾乎臨床上遇到的肌瘤剔除的病人都可在陰式途徑下加以剔除，我們曾剔除20多個(gè)多發(fā)肌瘤，剔除的最大肌瘤重量達1200多克，子宮手術(shù)史的病人亦不作為手術(shù)禁忌癥。但是陰子宮肌瘤剔除還存在著(zhù)一定的難點(diǎn)和問(wèn)題，首要的是臨床醫師要有嫻熟的開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)，要具備陰式子宮切除的手術(shù)技能，剔除肌瘤后縮宮藥物的應用，術(shù)后盆腔內放置引流管防止盆腔腫、感染的發(fā)生。如同腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展一樣，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，從簡(jiǎn)單到復雜，從易到難的手術(shù)的鍛煉和提高，才能逐步達到應付自如的技術(shù)彼岸。