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    傳統認為癲癇持續狀態(tài)（SE）是指任何類(lèi)型的單次癲癇發(fā)作或反復癲癇發(fā)作持續30min及以上，發(fā)作間期意識狀態(tài)未完全恢復。然而隨著(zhù)研究的深入，人們意識到早在癲癇發(fā)作起始5——10min時(shí)，神經(jīng)功能已經(jīng)出現不可逆損傷，且臨床操作中早期快速終止SE發(fā)作可明顯改善患者預后。目前數據顯示，極少數癲癇發(fā)作或腦電圖的癇樣放電會(huì )持續超過(guò)5min,且超過(guò)5min的發(fā)作大多不會(huì )自行停止。動(dòng)物實(shí)驗表明，早于SE發(fā)作30min前神經(jīng)系統已出現永久性損傷及對抗癲癇藥物（AEDs）的耐藥性。因此，越來(lái)越多的研究支持將5min作為SE的界限。

    美國神經(jīng)重癥監護學(xué)會(huì )（NCS）在2012年制定的指南中將SE定義為：（1）持續的癲癇臨床發(fā)作或腦電圖提示的癇樣放電持續5min及以上；（2）反復癲癇發(fā)作持續≥5min,發(fā)作間期意識未恢復到基線(xiàn)水平。

    流行病學(xué)

    SE是一類(lèi)發(fā)病率、致殘率和致死率極高的神經(jīng)危重癥疾病。歐洲南部人群研究顯示，SE的年發(fā)病率高達27.2/100000,男性高于女性（分別是41.7/100000和12.3/100000），60歲以上人群發(fā)病率高于20——59歲人群（分別是41.7/100000和12.3/100000）；美國的一項回顧性研究隨訪(fǎng)了32a中760117次SE發(fā)作，發(fā)現1979—2010年30a間，SE的發(fā)病率由3.5/100000上升至12.5/100000,發(fā)病年齡呈雙峰分布，<10歲兒童及>50歲的成人發(fā)病率較高（分別是14.3/100000和28.4/100000），<10歲的兒童病死率最低，為2.6%,而>80歲老人的病死率則高達20.2%,男性的發(fā)病率及病死率均高于女性，發(fā)病年齡也更早，而黑人雖然發(fā)病率明顯高于白人及其他人種，但其病死率卻較低；亞洲地區相關(guān)研究則較少，泰國關(guān)于SE的最新研究表明，該地區SE 的發(fā)病率為5.1/100000,病死率為11.96%,男性所占比例依舊較高（64.5%），中國香港地區數據顯示26%的SE患者神經(jīng)功能不能恢復至發(fā)病前水平，16%患者最終死亡，而我國大陸地區目前仍缺少相關(guān)數據。

    分類(lèi)和診斷

    2006年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的診斷建議方案中將SE細分為9種發(fā)作類(lèi)型（表1），然而根據臨床治療的需要，通常根據臨床表現和腦電圖將SE分為驚厥性癲癇持續狀態(tài)（GCSE）、非驚厥性癲癇持續狀態(tài)（NGCSE）和難治性癲癇持續狀態(tài)（RSE）。本文也將按照GCSE、NGCSE和RSE進(jìn)行討論。

    驚厥性癲癇持續狀態(tài)（GCSE）  GCSE定義為伴四肢節律性震顫的癇性發(fā)作。具有以下特點(diǎn)：四肢全面強直陣攣發(fā)作；伴意識障礙（昏迷、嗜睡或意識模糊）；發(fā)作過(guò)后可能伴有局灶性神經(jīng)功能缺損，持續數小時(shí)或數天（如Tod麻痹）。部分運動(dòng)性癲癇發(fā)作和EPC不包括在GCSE范圍內。

    非驚厥性癲癇持續狀態(tài)（NGCSE）  NGCSE是指腦電圖上存在持續的癇樣放電而臨床無(wú)GCSE發(fā)作的表現，包括失神、復雜部分性及微細癲癇持續狀態(tài)三種類(lèi)型。其中復雜部分性癲癇持續狀態(tài)是NGCSE中最常見(jiàn)的類(lèi)型。微細癲癇持續狀態(tài)是由典型GCSE演變而成，表現為昏迷，伴或不伴輕微的肢體抖動(dòng)，且腦電圖顯示持續癇樣放電，因此認為是由于GCSE未得到有效治療而發(fā)展成微細癲癇持續狀態(tài)。

    難治性癲癇持續狀態(tài)（RSE）  對于RSE,目前普遍認為是指經(jīng)標準的抗癲癇治療后仍無(wú)法控制的癲癇持續狀態(tài)。但人們對“標準的抗癲癇治療”仍存在較大爭議，歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì )聯(lián)盟（EFNS）推薦應用2種或3種抗驚厥藥仍不能控制的SE稱(chēng)為RSE,而美國神經(jīng)重癥監護學(xué)會(huì )（NCS）指南則更詳細地將RSE描述為給予初始劑量的苯二氮？類(lèi)藥物繼而聯(lián)合一種抗癲癇藥物治療失敗的SE.

    持續腦電監測（cEEG）對SE診斷的意義  cEEG對于SE患者的診斷及管理均有重要作用，尤其對于臨床表現不典型、不伴肢體抽動(dòng)的意識障礙患者或AEDs應用后肢體抽動(dòng)消失但皮層的癇樣放電依然持續的患者。一項關(guān)于cEEG對重癥監護病房住院患者進(jìn)行病死率、住院費用及住院時(shí)間影響的試驗表明，無(wú)論單因素或多因素分析，cEEG監測均與較低的病死率顯著(zhù)相關(guān)，同時(shí)與進(jìn)行普通腦電監測的患者相比，住院費用及時(shí)間差異無(wú)明顯統計學(xué)意義。NCS建議SE起始1h內若懷疑仍有癲癇發(fā)作就應開(kāi)始持續腦電監測，昏迷患者若懷疑非驚厥性發(fā)作cEEG監測時(shí)間應至少持續48h,腦電監測報告應由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行分析。

    治療

    癲癇持續狀態(tài)的治療原則是快速終止臨床發(fā)作及癇樣放電，防止復發(fā)及治療并發(fā)癥。SE患者接診后應立即采取以下措施：（1）保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，吸氧；（2）心電及血壓監測；（3）建立外周靜脈通路或骨內給藥通路；（4）血氣分析，排除代謝性酸中毒及低氧血癥；（5）指尖血糖測定，排除低血糖；（6）血液液變學(xué)監測，評估肝、腎功能。與此同時(shí)應迅速終止發(fā)作，待情況穩定后可行相關(guān)影像學(xué)及病因檢查。

    第一階段 緊急初始治療  SE最初的數分鐘內是終止發(fā)作的最佳時(shí)機。PHTSE實(shí)驗數據顯示，與安慰劑相比，院前靜脈給予苯二氮？類(lèi)藥物可顯著(zhù)提高入院前癲癇發(fā)作終止的比例，藥物干預后患者出現呼吸、循環(huán)不良事件的比例明顯低于安慰機組，表明靜脈給予苯二氮？類(lèi)藥物終止SE安全有效，且早期終止發(fā)作可明顯改善患者預后。試驗表明，肌內注射**終止SE的效果并不亞于靜脈注射勞拉西泮，且當靜脈通路尚未建立時(shí)，迅速肌內注射**可能會(huì )更快終止發(fā)作。此外，當靜脈給藥途徑不允許時(shí)，還可通過(guò)骨內、鼻黏膜、直腸及含服的方式給藥。SE發(fā)作起始30min內靜脈給予AED單藥可終止80%左右的發(fā)作，SE發(fā)作起始2h后該比例降低至40%.EFNS及NCS均推薦首選靜脈給予勞拉西泮，其次為**及**。常用藥物的成人劑量及推薦類(lèi)別見(jiàn)表2.由于缺少隨機對照研究，藥物劑量主要來(lái)自于臨床觀(guān)察研究及專(zhuān)家推薦，臨床使用中可能會(huì )增加劑量，需根據發(fā)作表現及腦電圖綜合考量。

    第二階段 快速控制治療 給予短效的苯二氮卓類(lèi)藥物干預后，所有SE患者均應立即進(jìn)入第二階段控制治療，除非引起SE的誘因已被祛除（如低血糖）。此階段治療目的：（1）對于初始治療敏感、SE已完全控制的患者，可以繼續維持有效劑量；（2）對于初始緊急治療失敗的患者，繼續治療以中止發(fā)作。目前、對于控制治療藥物的選擇仍有諸多爭議，但最為推薦的是經(jīng)靜脈給予苯妥英鈉或磷苯妥英、丙戊酸鈉、**、左乙拉西坦或**靜脈維持。而對于既往有癲癇病史且正在服用某種AEDS的患者，理論上可給予該藥物靜脈團注，以快速達到有效治療濃度，從而終止SE.

    第三階段 RSE的治療  經(jīng)過(guò)第一、二階段治療后，癲癇發(fā)作仍未停止或EEG提示持續癇樣放電，建議立即靜脈給予麻醉劑量AEDs,以防止神經(jīng)系統及其他系統的損傷。控制RSE建議采用持續靜脈輸注的給藥方式，常用的藥物有**、丙泊酚或**，有些地區還會(huì )使用硫噴妥鈉控制SE.給予這些藥物時(shí)需機械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監測，甚至需使用血管活性藥物。RSE治療過(guò)程中應輔助持續腦電監測以判斷治療效果，cEEG顯示癇樣放電控制后靜脈維持用藥仍需持續24——48h,然后開(kāi)始逐漸減量，減量過(guò)程中需注意防止SE再次出現。靜脈維持治療的同時(shí)，應根據患者的病因、發(fā)作類(lèi)型及腦電圖表現添加口服的抗癲癇藥物，使其逐漸達到有效濃度。

    總結與展望

    近年來(lái)，隨著(zhù)神經(jīng)重癥醫學(xué)的發(fā)展，SE診斷及治療有了很大的進(jìn)展。但SE患者的管理目前仍缺少有力的循證醫學(xué)證據支持，未來(lái)隨著(zhù)國際間合作及資源共享平臺的進(jìn)一步建立和完善，大規模的臨床隨機對照研究開(kāi)展可能會(huì )為我們提供更多的依據。對SE發(fā)病機制的深入探索、新型AEDs的研發(fā)、快速準確診斷技術(shù)的發(fā)展以及其他治療手段的開(kāi)展必定會(huì )為SE患者提供更有效的治療方案。

    作者：鄭州大學(xué)第一附屬醫院神經(jīng)內科  邵慧杰，王雪晶，丁雪冰，殷競爭，滕軍放