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    病例是醫務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫療活動(dòng)過(guò)程的記錄，在診療活動(dòng)中至關(guān)重要。當前，由于病例問(wèn)題導致的醫療**時(shí)有發(fā)生。其實(shí)，一份病例能反應的不僅僅是患者疾病的過(guò)程，而且能體現醫生是否具有責任心。那么醫生，您寫(xiě)的病歷有靈魂嗎？

    病例完成過(guò)程中的關(guān)鍵人物：住院醫師和主治醫師

    一份優(yōu)秀的病歷不僅要有規范的格式、完整的內容，還必須具備一定的內涵。現行病歷主要由住院醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師負責審閱簽字，病案管理人員負責收集、整理和保護。住院醫師和主治醫師是完成優(yōu)秀病歷過(guò)程中最重要的人物。由于住院醫師能力不同，主治醫師對病歷質(zhì)量的監管把控程度各異，難免出現病歷質(zhì)量參差不齊。因此，住院醫師在完成符合規范的病歷后，還需在主治醫師的指導下，不斷提高病歷的質(zhì)量?jì)群?br />
    讓病歷擁有生命，住院醫師和主治醫師應做什么？

    住院醫師是賦予病歷靈魂的第一人。書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程同時(shí)也是住院醫師對患者和疾病進(jìn)行思考判斷的過(guò)程，能夠體現出醫生自身特色的臨床思維。尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、對診斷和鑒別診斷的剖析，更需具有個(gè)性特征。但如果抄書(shū)、抄文獻、抄以前的病歷，那么所有的病歷都會(huì )千篇一律。每位患者基于其臨床特點(diǎn)、入院目的、生活環(huán)境、性格特點(diǎn)、就診過(guò)程等因素的不同而具有不同特點(diǎn)，住院醫師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應當充分思考和挖掘出這些不同特點(diǎn)。

    主治醫師是另一位重要的病歷靈魂締造師。主治醫師在查房時(shí)首先要達到在實(shí)踐中傳授知識、指導住院醫生提高業(yè)務(wù)能力的目的，所以主治醫師必須提高查房質(zhì)量。其次，主治醫師應當對現行病歷進(jìn)行監督和管理，一方面需要按時(shí)、按規范完成，另一方面需要定期對住院醫師的病歷進(jìn)行修訂和補充。再次，主治醫師應當指導住院醫師如何書(shū)寫(xiě)病歷。一對一輔導和集體小組講課是最常見(jiàn)的培訓方式，讓高年資住院醫師幫助修改低年資住院醫師的病歷，或者讓住院醫師修改實(shí)習醫師的病歷是另外一種好辦法。

    同時(shí)，一份好病歷還需要書(shū)寫(xiě)者具備一定的邏輯思維能力和文字功底。需要在長(cháng)期實(shí)踐中不斷認識、訓練和提高。

    首先，住院醫師在患者診治過(guò)程中應提高主動(dòng)性，參與病房團隊對患者的診療決策。這種不斷思考并與團隊其他成員一起討論和修正自我決策的過(guò)程，是一種非常好的提高臨床思維能力的方法。其次，主治醫師應多為住院醫師創(chuàng )造和提供機會(huì )。住院醫師應多匯報病歷，闡述自己的診治意見(jiàn)，培養良好的臨床思維能力。再次，病歷書(shū)寫(xiě)者應重視病歷語(yǔ)言的準確性，注重邏輯嚴密，不可敷衍了事。

    病歷書(shū)寫(xiě)如同練武，一招一式必須反復揣摩。練好基本功，在病歷書(shū)寫(xiě)中訓練臨床思維能力，未來(lái)成為主治醫師乃至教授后才能在臨床工作中見(jiàn)招拆招、得心應手。

    醫生責任心在病歷中字字可見(jiàn)

    醫生書(shū)寫(xiě)的病歷不規范，有的甚至如同“天書(shū)”,這已成為當今醫療機構的一大痼疾。有關(guān)人士分析認為，醫生書(shū)寫(xiě)病歷不規范，甚至寫(xiě)成“天書(shū)”模樣兒。有的是因為責任心不強，工作馬虎；有的是因為醫療水平不高，不能準確定論，害怕產(chǎn)生**；也有一些醫生是為了故弄玄虛，自我標榜；還有極少數醫院或醫生甚至為了私利，防止患者到其他藥店買(mǎi)藥，故意將處方寫(xiě)得龍飛鳳舞近乎一串串符號，只有本醫院藥房，或者與醫生有著(zhù)利益關(guān)系的藥店才能夠辨認，迫使患者到指定的藥店買(mǎi)藥，醫生從中撈取“好處”.這種“密碼處方”,實(shí)乃“處方**”,是醫療**的一個(gè)變種，不僅損害了病人的經(jīng)濟利益，而且變相剝奪了患者作為消費者的選擇權。

    事實(shí)上，病歷的內涵和質(zhì)量反映出了臨床醫師的工作責任心與醫療水平問(wèn)題。任何遠大目標的實(shí)現都需要從小事做起。我們很難想象一位邏輯混亂、錯誤百出的病歷書(shū)寫(xiě)者會(huì )成為醫學(xué)大家。因此，對待病歷書(shū)寫(xiě)需要臨床醫師高度的責任心和一絲不茍的作風(fēng)。

    病歷書(shū)寫(xiě)者和指導者需提高工作效率，利用充足的時(shí)間寫(xiě)出優(yōu)質(zhì)病歷。應將各種臨床事務(wù)按照重要、不重要、緊急、非緊急進(jìn)行分層管理，合理安排時(shí)間，在應對壓力的同時(shí)確保病歷的質(zhì)量。這樣不僅是對患者負責，更是對自己負責。同時(shí)還能避免因病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題而說(shuō)不清的醫療**。一舉多得，何樂(lè )而不為呢？