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    患者男性，73歲，因雙下肢浮腫6月就診，浮腫進(jìn)行性加重，呈對稱(chēng)性，累及大腿、陰囊及雙臂，伴活動(dòng)后氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難及輕微活動(dòng)后胸部壓榨感。雖然納差、早飽，患者自覺(jué)腹脹，體重增加16kg。無(wú)腹痛、惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱、夜汗，無(wú)小便異常。

    點(diǎn)評：結合病史，患者存在持續液體負荷，表現為體循環(huán)水腫如腹水、胃腸道淤血，導致早飽和腹脹。液體潴留多由***性、***性或心源性病因引起。腎性水腫由蛋白尿和/或鈉潴留導致低白蛋白血癥所致。***性水腫因肝合成血清蛋白減少，導致膠體滲透壓下降，肝硬化時(shí)也激活RAS系統出現水腫。充血性心衰出現水腫的原因為腎臟低灌注引起的過(guò)度的RAS系統激活。端坐呼吸和夜間陣發(fā)呼吸困難高度懷疑左心衰，鑒別診斷包括缺血性心臟病、非缺血性心肌病、心瓣膜病、限制性心包炎和浸潤性心肌病變等。

    患者患有風(fēng)濕性心臟病，19年前曾行二尖瓣置換術(shù)，植入St. Jude機械瓣，既往有高血壓病、心房纖顫和良性前列腺增生病史。藥物包括華法林、厄貝沙坦、***、美托洛爾和阿呋唑嗪。否認藥物過(guò)敏史。患者為臨床醫師，無(wú)吸煙，偶有飲酒。婚姻關(guān)系穩定，育有3子。否認心臟病家族史。

    點(diǎn)評：風(fēng)濕性心臟病通常累及多個(gè)瓣膜，需考慮主動(dòng)脈瓣膜病變加重可能。限制性心包炎是心臟外科手術(shù)的少見(jiàn)晚期后遺癥，臨床上常表現為心力衰竭。機械瓣膜植入后引起心力衰竭的并發(fā)癥包括瓣膜血栓形成、血管翳形成引起的狹窄、心內膜炎和瓣膜旁漏。瓣膜血栓形成盡管較常見(jiàn)于二尖瓣膜置換術(shù)，但在抗凝治療的情況下可能性不大。心內膜炎也可表現為心力衰竭，但缺乏發(fā)熱及其他癥狀，故基本排除。瓣膜旁漏導致嚴重二尖瓣反流及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，可以引起雙心室心衰，需要考慮。體格檢查有助于鑒別診斷。

    體格檢查：無(wú)急病面容，體溫35.8°C，血壓126/65mmHg，脈搏55次/分，呼吸頻率18次/分，氧飽和度96%（無(wú)吸氧）。無(wú)閉眼延遲或凝視。鞏膜無(wú)黃染，粘膜濕潤，口咽無(wú)特殊。頸軟，未觸及淋巴結腫大和甲狀腺腫大。頸靜脈壓力顯著(zhù)升高。右肺基底部叩診音濁，余肺野聽(tīng)診未見(jiàn)異常。未觸及心尖搏動(dòng)點(diǎn)，聽(tīng)診心律不齊，心尖部和胸骨左側下段可聞及清脆的機械性S1伴2/6全收縮期雜音，不向他處傳導。腹部膨隆，無(wú)壓痛，液波震顫陽(yáng)性。肝臟增大，肋下5cm可及，可觸及顫動(dòng)，脾未及腫大。凹陷性浮腫累及雙下肢、陰囊、恥骨聯(lián)合、腹壁，雙臂輕度浮腫。使用多普勒超聲可聞及遠端脈搏。神經(jīng)系統檢查無(wú)特殊。下肢出現慢性靜脈曲張改變，余體表皮膚無(wú)明顯異常。

    點(diǎn)評：查體提示右側心臟充盈壓升高。肝大伴無(wú)傳導的雜音提示三尖瓣反流。如果雜音由于二尖瓣關(guān)閉不全引起，無(wú)法解釋肝腫大。盡管無(wú)法得知雜音在吸氣時(shí)是否增強（三尖瓣反流的特點(diǎn)），但在右心充盈壓顯著(zhù)升高的情況下，存在呼吸改變并不能排除三尖瓣反流。植入瓣膜的新生血管形成通常引起心音減弱，不會(huì )出現查體中明顯的清脆心音。由于慢性左心室患者出現的繼發(fā)血管改變，阻礙液體滲入肺泡，因此肺部無(wú)啰音不能認為左心充盈壓正常。查體發(fā)現右側胸腔積液，可由于心力衰竭失代償引起。尚需了解是否有心內膜炎的皮膚紅斑存在。

    患者白細胞2900mm3，HCT 36.1%，MCV 102fl，血小板計數149000mm3，外周血涂片發(fā)現少量裂紅細胞。肌酐、電解質(zhì)、轉氨酶和堿性磷酸酶正常。促甲狀腺激素1.23mIU/ml，白蛋白3.9g/dl，血清鐵水平108ug/ml，總鐵結合力288ug/ml，鐵蛋白118ug/ml。尿常規無(wú)特殊。INR 2.0。心電圖提示心房纖顫伴慢心室率，肢體導聯(lián)低電壓，心軸右偏，順鐘向轉位伴R波遞增不良及非特異的T波改變。

    點(diǎn)評：實(shí)驗室檢查結果可排除***性和***性病因。輕度的高膽紅素血癥可能由于肝被動(dòng)淤血和/或少量置換物溶血引起。輕度全血減少和巨細胞貧血可尤其他原因引起如骨髓纖維化、骨髓發(fā)育不良或巨幼紅細胞貧血（盡管巨幼紅細胞貧血可能性不大，因無(wú)多葉核中性粒出現）。盡管藥物引起的全血減少需始終考慮，此患者未服用引起全血減少的藥物。HIV病毒感染可引起心力衰竭和全血減少，但此類(lèi)并發(fā)癥多出現于疾病進(jìn)展期。

    心電圖低電壓無(wú)特異性，見(jiàn)于肺心病、心包積液和胸壁水腫等。此患者低電壓程度顯著(zhù)，提示心肌浸潤性改變或纖維化。房顫伴慢心室率高度懷疑高度房室結傳導阻滯伴交界性逸搏，常見(jiàn)于***中毒。本例中，RR間期不定，與藥物或病變導致的房室結傳導受損有關(guān)。需行心臟超聲檢查評估心室和瓣膜功能。