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《2013年《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識》心律失常緊急處理的理念與規范》內容預覽

    《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識》（2013年）介紹

    心律失常緊急處理的理念與規范

    作者： 阜外心血管病醫院急重癥中心 朱俊 楊艷敏

    2013年5月在《中華心血管病雜志》上公布了由中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )連同中國生物醫學(xué)工程學(xué)會(huì )心律分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )循證醫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和中國老年學(xué)學(xué)會(huì )心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )組織的專(zhuān)家工作組完成的《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識》）[中華心血管病雜志 2013, 41（5）： 363-376].本文簡(jiǎn)述該《共識》的總體理念和特點(diǎn)，以幫助廣大臨床醫務(wù)工作者更好理解和掌握其內容。

    《共識》制定指導思想

    《共識》以最新指南、循證醫學(xué)和我國資料為理論基礎，以基層臨床醫務(wù)工作者為主要對象，介紹心律失常緊急處理的最新理念，提供實(shí)用處理指導，定位為科學(xué)的應用性共識。根據這樣的指導原則，《共識》的編寫(xiě)注重了心律失常緊急處理中的新理念，同時(shí)也介紹了標準化的診治流程。由于在這一領(lǐng)域的循證醫學(xué)證據不多，因此《共識》雖然參考了國際某些指南，但更重視我國的資料和專(zhuān)家意見(jiàn)。鑒于《共識》的讀者主要為基層臨床醫務(wù)工作者，所以在撰寫(xiě)中刻意避免了大量的理論論述，沒(méi)有采用教科書(shū)式的表述方式，而是緊密結合臨床實(shí)踐中的具體情況，以條理化的方式給出了診治建議。

    心律失常緊急處理的理念

    血液動(dòng)力學(xué)第一原則 國際心肺復蘇及相關(guān)指南均明確提出，處理心律失常要首先考慮血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。《共識》反復強調這一點(diǎn)。該原則使心律失常的緊急處理流程與常規處理有一些不同。如對診斷和鑒別診斷的要求不是特別苛刻，強烈推薦緊急終止血液動(dòng)力學(xué)不穩定的心律失常采用電復律。對血液動(dòng)力學(xué)穩定的心律失常，則可以有充分的時(shí)間和手段明確診斷，并給予相應處理。如心房顫動(dòng)（房顫）復律時(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩定，應立即電復律。血液動(dòng)力學(xué)相對穩定的患者可使用藥物。

    重視基礎心臟病和誘因 在現代心律失常處理的理念中，是否合并器質(zhì)性心臟病是不可忽略的考量因素，涉及預后和處理策略。同時(shí)要平衡基礎疾病與心律失常處理的關(guān)系。雖然在順序上根據病情輕重緩急可先可后，但對合并基礎疾病的患者一定要給予明確處理，尤其是心肌缺血和心功能不全。心律失常的處理也要根具有無(wú)器質(zhì)性心臟病而進(jìn)行不同處理。如房顫藥物轉復，《共識》提出無(wú)器質(zhì)性心臟病可用普羅帕酮或伊布利特，反之則應用胺碘酮。《共識》還提出選擇藥物應將安全性作為首要考量因素。

    正確處理效益與風(fēng)險和治療矛盾 《共識》提出，“對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導致新的風(fēng)險。”評價(jià)風(fēng)險與效益是任何緊急處理心律失常的醫師必須具備的能力，尤其是在未全面了解患者病情的情況下。同時(shí)這種判斷也需要根據患者病情變化有所調整，并非一成不變。

    合理正確用藥是搶救成功的關(guān)鍵之一 在心律失常緊急救治中，藥物仍占有不可替代的地位。抗心律失常藥物應用要根據上述原則而有所不同。對危及生命的心律失常，藥物使用要到位（包括劑量和用法），但也不主張完全依賴(lài)藥物。當一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，“一般不建議短期內換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物方法，如電復律或食管心房調搏等。”

    在緊急處理的同時(shí)，醫師應同時(shí)對預防給予指導 《共識》除了提出短時(shí)預防措施外，指出要結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。對適合起搏或射頻消融治療的患者，醫師應該給出建議。

    強調“二分法”處理心律失常

    若心律失常本身造成嚴重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失常可引發(fā)患者不可耐受的癥狀，也須采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的房顫等。但對所有急性心律失常，治療目的是否都是將其徹底消除？在各論的診治要點(diǎn)中，《共識》不但給出了應該處理但被忽略的意見(jiàn)，也指出了一些不應過(guò)于積極處理的情況。

    臨床將病情加重歸于竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）的現象十分常見(jiàn)，因而就有了不問(wèn)竇速原因而減慢心律的做法。竇速往往是某種病理狀態(tài)的代償，如果沒(méi)有去除病因而強行減慢心律，其結果往往是造成血液動(dòng)力學(xué)惡化。因此《共識》強調了尋找并處理引起竇速病因和誘因的重要性，如心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。

    關(guān)于房顫處理，《共識》也提出了根據不同情況給予不同的處理策略：“對于大多數血液動(dòng)力學(xué)穩定的房顫患者都應控制心室率”.“急性復律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的房顫；血液動(dòng)力學(xué)穩定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)房顫（持續時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉復的禁忌證，也可復律。”

    室性早搏（室早）是臨床最常見(jiàn)的心律失常。對于合并器質(zhì)性心臟病的患者，消除室早并不能證實(shí)可以改善預后。因此從總體上看，當今的診療趨勢是不主張過(guò)于積極地處理，尤其是未合并器質(zhì)性心臟病、不誘發(fā)更嚴重心律失常的室早。《共識》特別指明，即使合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的室早，也并不主張常規應用抗心律失常藥物，而是更應重視改善缺血等治療。

    突出“緊急”處理特點(diǎn)，避免耽誤治療時(shí)機

    心律失常的緊急處理程序與常規處理有所區別。由于患者病情緊急，不易獲得完整病史，不允許醫師進(jìn)行詳細檢查，而若耽誤時(shí)間，很可能將造成患者病情加重甚至不可挽回的后果，因此在診治流程和措施上，都有一些特殊之處。

    寬QRS心動(dòng)過(guò)速是緊急處理的難題。根據國際指南和我國具體情況，《共識》給出了處理流程。血液動(dòng)力學(xué)不穩定者直接電復律。血液動(dòng)力學(xué)穩定者，除病史信息外，行12導聯(lián)心電圖，鑒別要點(diǎn)是室房分離，《共識》未提出用其他更復雜的流程進(jìn)行鑒別。“若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速（室速）處理”.這樣就避免了由于診斷問(wèn)題而延誤治療或采用了不適當的措施。

    尖端扭轉性室速與一般多形室速極易混淆。根據國內外的各項指南和建議，《共識》制定了鑒別流程圖，強調了在血液動(dòng)力學(xué)穩定的情況下測量QT間期的重要性。在鑒別診斷之后，要根據各自的特點(diǎn)進(jìn)行治療。

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