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    2013 EHRA指南更新要點(diǎn)解讀

    ——利伐沙班可使房顫患者多方受益

    解讀者：北京阜外醫院醫院 朱俊

    NOAC的出現為房顫患者抗凝治療提供了新選擇，直接凝血酶抑制劑及Xa因子抑制劑等NOAC的臨床研究也已經(jīng)陸續完成并投入臨床使用。歐洲心律學(xué)會(huì )（EHRA）近期公布了《EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝藥實(shí)踐指南》（Europace 2013,15:625）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：EHRA指南）。該指南列舉了多種具體臨床情況，并根據臨床試驗結論從多角度對NOAC的臨床應用進(jìn)行了指導。

    提高患者依從性 EHRA指南指出，傳統抗凝藥VKA在臨床應用具有局限性，其具有半衰期長(cháng)、蛋白結合率高等特點(diǎn)，且與多種食物和藥物可發(fā)生相互作用。此外，VKA的治療窗口很窄，須頻繁監測INR,并可能需要反復調整劑量，從而降低了患者的依從性。而NOAC從這一角度可較好的改善這一問(wèn)題。但目前所有NOAC的排泄半衰期都很短，平均在十幾個(gè)小時(shí)，因此如果服藥依從性不好，將使患者比華法林更容易暴露在血栓栓塞的風(fēng)險之中。如果能簡(jiǎn)化服藥方法，可以提高患者的依從性，如利伐沙班每日僅需服用一次，固定劑量給藥，且無(wú)需進(jìn)行常規監測，這兩項重要特點(diǎn)對患者保持長(cháng)期良好的依從性相當重要。

    合并腎功能不全患者推薦使用 慢性腎臟病（CKD）是房顫患者發(fā)生血栓栓塞和出血事件的危險因素之一。最近的研究顯示，肌酐清除率（CrCl）<60 ml/min可能是房顫患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的獨立預測指標。VKA在降低CKD患者卒中或血栓栓塞風(fēng)險的同時(shí)，增加了患者發(fā)生出血事件的風(fēng)險。因此，EHRA指南強調，此類(lèi)患者應慎用VKA.

    利伐沙班在體內通過(guò)肝腎雙通路代謝，EHRA指南在臨床治療建議中指出，減劑量利伐沙班（15 mg,每日一次）用于腎功能損害（CrCl<50 ml/min）患者，同樣可以獲得臨床獲益。

    降低患者心血管風(fēng)險 房顫患者通常具有較高的心血管事件風(fēng)險，CAD患者出現房顫的可能性也較大。多項薈萃分析顯示，與華法林相比，利伐沙班可能具有更低的冠脈事件風(fēng)險。在這方面，雖然沒(méi)有強有力的證據推薦使用哪一種NOAC,但EHRA指南指出，對于近期急性冠脈綜合征（<1年）的患者若出現房顫，應優(yōu)先考慮Xa抑制劑，如利伐沙班。

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