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    2013年5月在線(xiàn)發(fā)表在《JAMA Surgery》雜志上的一項最新回顧性研究顯示，當需要手術(shù)治療活動(dòng)性潰瘍性結腸炎（UC）時(shí)，盡管兩步操作法一樣安全，外科醫師寧愿選擇三步操作法。

    來(lái)自美國波士頓市馬薩諸塞州總醫院的研究者認為只要外科醫師具有治療炎性腸病的經(jīng)驗，即使患者在應用皮質(zhì)類(lèi)固醇或抗腫瘤壞死因子制劑，仍可安全地接受一種兩步回腸袋-肛管吻合術(shù)（IPAA）。

    該研究數據提示，三步IPAA手術(shù)或許仍有一席之地，但該方法的適應癥取決于患者及外科醫師。"該研究的第一作者Caitlin W. Hicks博士表示。

    因為IPAA手術(shù)避免了全結直腸切除術(shù)后永久性造口已成為治療標準手術(shù)方式。IPAA通常是兩步操作，有全結直腸切除術(shù)和暫時(shí)性分流回腸造口術(shù)，但是在理想的候選者中，手術(shù)可一步完成，可以省去回腸造口術(shù)。

    三步操作--首先是結腸切除術(shù)，然后是行回腸造口術(shù)的IPAA,最后是逆轉吻合口--往往在嚴重活動(dòng)性UC患者或長(cháng)期、大劑量使用免疫抑制劑的患者中進(jìn)行。這三個(gè)階段可使吻合口漏較少發(fā)生，因為初次手術(shù)后不需要應用免疫抑制。

    該項研究納入144例10年內曾行手術(shù)治療活動(dòng)性UC的患者，包括116例（80.6%）曾行兩步手術(shù)者和28例（19.4%）曾行三步手術(shù)者。兩組患者基線(xiàn)特征相似，除了三步操作組患者行急診手術(shù)較多（p<0.001）且血流動(dòng)力學(xué)不穩定性更多（p=0.04）。兩步操作組更常使用類(lèi)固醇或抗TNF制劑以外的免疫抑制藥物（p=0.004）。

    在實(shí)施手術(shù)的10名外科醫師中，6名實(shí)施超過(guò)50例此類(lèi)手術(shù)。然而，兩步操作組與三步操作組之間由有經(jīng)驗的外科醫師進(jìn)行的操作百分比沒(méi)有差異。

    盡管三步操作組患者首次手術(shù)后住院時(shí)間比兩步操作組患者短（4.3天對6.6天；p=0.01），但是兩組所有入院的住院總時(shí)間相似。相似地，兩步操作組首次操作的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著(zhù)高于三步操作組，但是納入所有操作時(shí)并發(fā)癥總數無(wú)差異。

    多變量分析顯示，唯一影響并發(fā)癥發(fā)生率的因素是外科醫師的經(jīng)驗，經(jīng)驗豐富的外科醫師最小二乘均數為1.16次并發(fā)癥，經(jīng)驗較少者為2.01次（p=0.02）。5年后，兩步操作組患者腸梗阻平均發(fā)作次數更多（p=0.007），但是肛管狹窄較少（p=0.01）。在兩步操作組中，由經(jīng)驗較為豐富的外科醫師實(shí)施手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低（p=0.05）。相反，如果他們在接受首次手術(shù)時(shí)使用類(lèi)固醇或抗TNF以外的免疫調節劑，則并發(fā)癥較多（p=0.04）。

    Paul M. Johnson博士點(diǎn)評了該文章，他認為該研究有趣且有意義，但是與很多既往研究相似，它的局限之處在于樣本量相對較小，且存在與回顧性研究有關(guān)的固有偏倚。特別是進(jìn)行兩步與三步操作對比的患者存在選擇偏倚的可能性較高。

    Johnson博士的急診手術(shù)經(jīng)驗是實(shí)施改良的兩步操作。第一步包括次全結腸切除術(shù)和末端回腸造口術(shù)。一旦患者恢復正常健康，并且停用類(lèi)固醇，則繼續完成直腸切除術(shù)和IPAA,但不實(shí)施分流回腸造口術(shù)。

    "為病重患者實(shí)施IPAA給我的感覺(jué)并不好。"他說(shuō)。"即使有分流吻合口，我還是擔心吻合口漏風(fēng)險太高。"

    編譯自："Is 3-Stage Procedure for Active Ulcerative Colitis Overused?"medscape.May 29, 2013.