所有醫務(wù)人員注意！醫保飛檢一查一個(gè)準，聚焦重點(diǎn)科室違規案例匯總解讀！
2023-11-06 17:27
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 全國醫保飛行檢查正在持續推進(jìn)中。
醫保基金飛行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點(diǎn)醫藥機構、零售藥店、醫保經(jīng)辦機構遭遇深度調查，醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。10月23日，2023年國家醫療保障基金第20次飛行檢查啟動(dòng)會(huì )在福建廈門(mén)召開(kāi)。根據國家醫保局部署，飛行檢查組，將對廈門(mén)2家定點(diǎn)醫療機構、1家定點(diǎn)零售藥店及市醫保中心，開(kāi)展為期10天左右的檢查。自8月下旬起，全國醫保飛行檢查正式拉開(kāi)序幕，四部門(mén)將聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國31個(gè)省（自治區、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團的醫療保障基金飛行檢查，聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門(mén)等10多個(gè)省區市開(kāi)展飛檢工作。與此同時(shí)，國家醫保局連續5年聯(lián)合公安、衛健部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治，今年檢察機關(guān)和財政部門(mén)也加入其中，聯(lián)動(dòng)懲戒優(yōu)勢更加凸顯。今年專(zhuān)項整治將聚焦“骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療”等重點(diǎn)領(lǐng)域，力爭做到查處一批重點(diǎn)案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復、理療、中醫相關(guān)飛檢重點(diǎn)以及案例分析。1.依法執業(yè)：開(kāi)展康復、中醫診療需要有相應的科室設置，并符合相關(guān)資質(zhì)要求。2.資質(zhì)：根據《中醫藥法》，中醫診療需要中醫執業(yè)類(lèi)別醫師開(kāi)展。3.康復診療、中醫診療的適應癥，可以參考《臨床技術(shù)操作規范-物理醫學(xué)與康復學(xué)分冊》《中醫醫療技術(shù)操作手冊（2013版）》、物理治療設備說(shuō)明書(shū)等。4.康復、理療、中醫治療需要有相應的記錄單，并且相關(guān)要素齊全：治療項目、治療部位、次數、劑量、開(kāi)始時(shí)間、結束時(shí)間、治療時(shí)間、特殊反應、治療師簽名。5.重點(diǎn)關(guān)注是否存在串換收費（物理治療與設備相關(guān)、康復治療與診療項目相關(guān)）：比如將“穴位貼敷（耗材）”串換為“穴位貼敷治療（診療項目）”收費、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關(guān)注設備注冊證、說(shuō)明書(shū)。6.注意設備的使用年限：說(shuō)明書(shū)、銘牌。醫療機構在患者的一個(gè)住院期間支付康復項目費用次數超出醫保支付限定次數舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫保基金支付了4次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標準支付。根據西安市醫保相關(guān)規定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個(gè)住院期間醫保支付不超過(guò)3次。合理收費：醫院應結合臨床實(shí)際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。舉例2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫保基金支付了4次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標準支付。根據西安市醫保相關(guān)規定：有明確損傷致殘的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付人體殘傷測定費用不超過(guò)1次。舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓練2次和運動(dòng)療法1次，醫保基金同時(shí)支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動(dòng)療法費用，同時(shí)支付兩個(gè)項目為超標準支付。根據國家醫保相關(guān)部門(mén)規定：偏癱、截癱肢體綜合訓練1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)3個(gè)月。與運動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項。合理收費：醫院應根據患者臨床實(shí)際情況選擇一個(gè)項目支付。醫療機構在患者一個(gè)疾病過(guò)程中支付康復項目的費用天數超出醫保支付限定的天數舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)術(shù)后進(jìn)行康復，醫保基金支付了100天的手功能訓練費用，其中10天屬于超時(shí)間支付。根據西安市醫保相關(guān)規定：有明確的手功能障礙的患者，一個(gè)疾病過(guò)程手功能訓練費用支付不超過(guò)90天。合理收費：醫院應根據臨床實(shí)際情況，最多支付90天手功能訓練費用。舉例2：患者E，重癥肌無(wú)力，在醫院進(jìn)行了190天的等速肌力訓練治療，1次/日，醫保基金支付190天等速肌力訓練費用，其中10天屬于超時(shí)間支付。
根據西安市醫保相關(guān)規定：有明確運動(dòng)障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)180天，每日不超過(guò)1次。合理收費：醫院應根據臨床實(shí)際情況，最多支付180天等速肌力訓練費用。醫療機構開(kāi)展物理治療時(shí)，實(shí)際使用的儀器與收費項目不一致。舉例1：醫療機構使用TDP理療燈為患者開(kāi)展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。舉例2：醫療機構在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。
冷療應使用專(zhuān)門(mén)儀器治療，根據《陜西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》規定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。舉例3：醫療機構使用紫外線(xiàn)消毒燈在病房進(jìn)行消毒時(shí)，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：病房紫外線(xiàn)消毒屬于醫療機構基礎護理服務(wù)項目，不應再單獨收取費用。醫療機構在進(jìn)行物理治療時(shí)，收費的項目計價(jià)單位與規定不符。舉例1：醫療機構在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個(gè)電極片”收取費用。根據《陜西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格（2017版）》規定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。舉例2：醫療機構在患者住院期間對患者進(jìn)行了電子生物反饋療法，實(shí)際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。根據《陜西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》規定：電子生物反饋療法計價(jià)單位為“次”。
舉例3：醫療機構開(kāi)展氣壓治療時(shí)，將治療部位分解為小部位進(jìn)行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個(gè)部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。合理收費：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進(jìn)行，應按照實(shí)際治療操作，收取1部位費用。醫療機構在患者的一個(gè)住院期間支付康復項目費用醫療機構在患者住院期間開(kāi)展1項物理治療，但收取2項費用。舉例1：醫療機構在患者住院期間進(jìn)行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無(wú)中醫定向透藥功效。舉例2：醫療機構在患者住院期間進(jìn)行了中藥封包治療，同時(shí)收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。根據《陜西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》規定：中藥封包治療含藥物調配。此行為屬于不合理收費。麻醉下腰椎間盤(pán)突出癥大手法治療費用不得重復收取X光透視、麻醉費用舉例：患者A，診斷為腰椎間盤(pán)突出，住院期間，醫生為患者開(kāi)具麻醉下腰椎間盤(pán)突出癥大手法治療，收取麻醉下腰椎間盤(pán)突出癥大手法治療、麻醉費用。此種情況屬于重復收費。
根據《陜西省醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格》規定：麻醉下腰椎間盤(pán)突出癥大手法治療含X光透視、麻醉。合理收費：醫院應僅收取麻醉下腰椎間盤(pán)突出癥大手法治療費用。醫院所做項目為中藥涂擦治療（10%體表面積以下），但收費按照中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費用收取舉例：患者B，診斷為頸椎病，住院期間，醫生為患者開(kāi)具中藥涂擦治療（肩頸），收取中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費用。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取中藥涂擦治療（10%體表面積以下）費用。醫院所做項目為中藥熏洗治療（局部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取舉例：患者C，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節炎，住院期間，醫生為患者開(kāi)具中藥熏洗治療（足部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取。以上情況屬于超標準收費。
醫院所做項目為小關(guān)節粘連傳統松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節粘連傳統松解術(shù)費用收取舉例：患者D，因骨性關(guān)節炎引起的無(wú)名指粘連，住院期間，醫生為患者進(jìn)行松解治療，實(shí)際開(kāi)展診療項目為小關(guān)節粘連傳統松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節粘連傳統松解術(shù)費用收取。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取小關(guān)節粘連傳統松解術(shù)。醫院所做項目為中頻脈沖電治療，但按照中醫定向透藥療法收取費用舉例：患者D，診斷為膝關(guān)節腫脹，住院期間，醫生為患者開(kāi)具中醫定向透藥療法，經(jīng)走訪(fǎng)科室及患者，醫療機構實(shí)際使用設備儀器為中頻治療儀，但按照中醫定向透藥療法收取費用。以上情況屬于串換收費。醫院所做項目為大關(guān)節粘連傳統松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節松解術(shù)費用收取舉例：患者E，診斷為肩周炎，住院期間，醫生為患者進(jìn)行關(guān)節松解，實(shí)際開(kāi)展診療項目為大關(guān)節粘連傳統松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節松解術(shù)費用收取。以上情況屬于串換收費。合理收費：收取大關(guān)節粘連傳統松解術(shù)費用。醫院將不可納入醫保支付的耗材藥物電極片，按照診療項目中藥熱奄包治療進(jìn)行收費舉例：患者E，診斷為急性支氣管炎，住院期間，醫生為患者開(kāi)具中頻脈沖電治療+中藥熱奄包治療，經(jīng)走訪(fǎng)科室及患者，醫療機構實(shí)際使用設備儀器為中頻治療儀，搭配藥物電極片進(jìn)行治療，但收取中頻脈沖電治療費用與中藥熱奄包治療費用，將電極片費用按照中藥熱奄包治療費用進(jìn)行收費并納入醫保報銷(xiāo)。以上情況屬于串換項目收費、超醫保支付范圍收費。
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