亞洲首例！四川大學(xué)華西醫院成功實(shí)施喉移植手術(shù)，患者出院！
2023-06-06 16:48
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作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 這是亞洲地區開(kāi)展的首例異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。
近日，四川大學(xué)華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科陳飛教授團隊為一名喉癌術(shù)后復發(fā)的65歲男性成功實(shí)施了異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。術(shù)后患者恢復良好，異體喉、氣管、甲狀腺成功存活，功能發(fā)揮正常。目前，患者各項指標穩定，恢復良好，可以與人簡(jiǎn)單溝通交流。經(jīng)查閱相關(guān)文獻，這是亞洲地區開(kāi)展的首例異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。由于喉移植手術(shù)的高難度與復雜性，往往需要多學(xué)科團隊相互支撐協(xié)作，且供體稀缺。截至目前，全球僅有三例詳細報道的喉移植成功病例（美國2例，波蘭1例）。喉癌復發(fā)，面臨全喉切除無(wú)法發(fā)聲患者周先生今年65歲，9年前確診為喉癌并進(jìn)行了部分喉切除術(shù)治療，后因反復呼吸困難，多次在華西醫院及其他醫院接受手術(shù)改善通氣功能。今年2月，在常規術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現周先生的腫瘤復發(fā)了，且范圍擴大，需通過(guò)全喉切除術(shù)進(jìn)行治療。
得知全喉切除術(shù)將失去發(fā)聲功能，周先生十分抗拒，因為作為多年的老病號，他知道全喉切除對于普通人來(lái)說(shuō)意味著(zhù)什么。在我國乃至全世界，因晚期喉癌行全喉切除術(shù)而失去喉部的患者不在少數，雖然通過(guò)手術(shù)解決了喉癌的問(wèn)題，但切除了喉，患者不僅失去了正常的喉部結構、氣管通氣及發(fā)聲功能，而且其嗅覺(jué)、味覺(jué)功能也受到一定程度的損害，氣管支氣管感染的風(fēng)險也隨之增加，嚴重影響了患者的呼吸、吞咽及發(fā)聲功能。
同時(shí)，全喉切除術(shù)后目前無(wú)法解決經(jīng)口呼吸問(wèn)題，只能在頸部進(jìn)行氣管皮膚造瘺用于呼吸及排痰，嚴重影響美觀(guān)及生活質(zhì)量。所以之前此類(lèi)患者只能通過(guò)使用人工喉、電子喉等進(jìn)行簡(jiǎn)單講話(huà)交流，但存在使用麻煩、音質(zhì)不佳等缺點(diǎn)。
鑒于此，周先生多次向陳飛教授團隊表達出想要切除復發(fā)腫瘤但盡量保住喉部的意愿，面對患者的強烈要求，陳飛教授團隊思慮再三，提出「異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)」的方案。在向患者詳細告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及可能發(fā)生的后果后，周先生表示愿意「冒險」嘗試。
其實(shí)，在周先生簽下手術(shù)同意書(shū)的那一刻，一重重的艱難險阻才剛剛開(kāi)始。術(shù)前：這一堆喉難點(diǎn)，都要一一克服不同于相對成熟的肝腎心肺等大器官移植，目前，全球僅有三例詳細報道的喉移植成功病例，并沒(méi)有太多資料供查閱，也沒(méi)有成熟的經(jīng)驗可借鑒，于是，陳飛教授團隊聯(lián)合了華西醫院的多學(xué)科專(zhuān)家，共同梳理在這一場(chǎng)手術(shù)中即將可能面臨的難關(guān)——1 供體稀缺，且供體血管情況特殊，牽扯到多根血管和神經(jīng)，術(shù)前無(wú)法充分檢查明確；2 需要在盡量短的時(shí)間內完成供體的灌注，但缺少專(zhuān)用灌注工具，灌注液從動(dòng)脈血管灌注壓力很大，容易損壞喉供體血管；若供體內血液沖洗不徹底，容易導致血栓堵塞血管，造成喉供體壞死；3 喉是多組織器官，包括軟骨、黏膜、肌肉、甲狀腺等組織，如何有效地防止排異；4 喉在呼吸、排痰中發(fā)揮重要作用，是個(gè)「污染」器官，而受體和供體的細菌譜可能不一樣，有可能出現感染；5 喉供體的離體修剪、小血管的匹配及最佳回流靜脈的選擇；6 供體喉的喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)的重建；7 器官冷缺血時(shí)限下的快速顯微外科重建；8 喉移植手術(shù)非無(wú)菌手術(shù)，耗時(shí)長(cháng)，需要面臨抗感染等系列問(wèn)題；每一個(gè)難關(guān)，都決定著(zhù)這場(chǎng)手術(shù)的成敗；每一個(gè)細節，都影響著(zhù)患者的生命安全；每一個(gè)可能，都會(huì )讓之前的努力白費。
在梳理好所有的困難及風(fēng)險點(diǎn)后，本著(zhù)以患者為中心的高度責任感，面對高難度的挑戰，陳飛教授團隊隨即開(kāi)展了一系列配型以及術(shù)前準備工作，并與器官移植中心、重癥醫學(xué)科反復討論，確定了圍術(shù)期相關(guān)管理，并經(jīng)過(guò)反復查閱相關(guān)文獻及多次討論后，確定了手術(shù)方案，制定了全面詳盡的突發(fā)情況應對措施。
待患者周先生配型成功，陳飛教授第一時(shí)間將患者收治入院。術(shù)后：40余人奮戰9小時(shí)，完成手術(shù)大接力合適的供體有了，手術(shù)確定在2023年4月29日進(jìn)行。
手術(shù)日當天，陳飛教授帶隊前往四川大學(xué)華西第四醫院切取供體喉、氣管、甲狀腺；同一時(shí)間，劉均副教授等團隊成員則對周先生行「全喉切除+甲狀腺全切除+雙側頸部淋巴結清掃術(shù)」。
取下捐獻者的供體，這只是第一步，更關(guān)鍵的在于要做好【灌注】。在所有的器官移植手術(shù)中，會(huì )對供體器官進(jìn)行充分地灌注，避免血液凝固，如果灌注不充分，一旦出現血液凝固，器官就相當于「死」掉，后續手術(shù)就沒(méi)有辦法進(jìn)行。
但如何做好灌注，這對團隊來(lái)說(shuō)是一大考驗，由于沒(méi)有過(guò)多資料參考，團隊只能靠自己探索，一開(kāi)始，團隊參照其他器官移植的方式使用在體灌注，但發(fā)現會(huì )出現靜脈回流，導致灌注不干凈、不徹底；于是，團隊緊急采用了離體灌注，也就是把喉切除后再進(jìn)行灌注，這一操作要求必須爭分奪秒與時(shí)間賽跑，因為血液凝固就是幾十秒，一旦取下后稍微出現一點(diǎn)點(diǎn)血液凝固，手術(shù)只能停止；為盡量避免這些問(wèn)題，術(shù)中采用了靜脈逆行灌注，為手術(shù)的成功打通了關(guān)鍵性的一環(huán)。
約3小時(shí)后，供體器官取回，陳飛教授爭分奪秒開(kāi)始了此次手術(shù)中最重要的部分——異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植。
在國外成功的喉移植手術(shù)報道中，當時(shí)是用頸內靜脈進(jìn)行大血管的重建，這樣做優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，速度快，但可能會(huì )出現引起致命性的肺栓塞。為了防止出現這個(gè)問(wèn)題，陳飛教授團隊改用小血管重建，重建了2根動(dòng)脈，4根靜脈，這樣做即使某一條小血管出現栓塞，也不會(huì )引發(fā)肺栓塞及嚴重的并發(fā)癥。
雖然小血管重建的手術(shù)方法可能會(huì )延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，但團隊成員經(jīng)過(guò)多年的訓練，熟練的操作讓手術(shù)時(shí)間大大縮短，僅以神經(jīng)血管重建過(guò)程來(lái)看，3小時(shí)3分鐘，完成了6條小血管和4條神經(jīng)的重建，平均18分鐘完成一根血管/神經(jīng)的重建。
參與這場(chǎng)手術(shù)大接力的華西團隊超過(guò)40人，在手術(shù)中，主刀醫生們的手需要一直在顯微鏡下浸泡在冰水中做精細操作，器官移植中心主任楊家印教授對術(shù)中低溫保護、血管開(kāi)放技巧及抗排異藥使用進(jìn)行全程指導，麻醉醫師們一直緊盯著(zhù)監護儀為患者保駕護航……憑借團隊成員精湛的手術(shù)技巧，以及耳鼻咽喉-頭頸外科、器官移植中心、麻醉、護理團隊的密切配合，供體喉缺血的時(shí)間盡量壓縮，極大程度上保證了供體喉-氣管-甲狀腺的移植成功率。
直到下午18:50，手術(shù)順利結束。整個(gè)手術(shù)過(guò)程不僅包括喉氣管的常規吻合，還修復重建了6根血管、4根神經(jīng)，全程用時(shí)9個(gè)小時(shí)，跟1998年美國成功開(kāi)展的全球第一例喉移植手術(shù)相比，手術(shù)耗時(shí)縮短了9個(gè)小時(shí)。
術(shù)后：26次會(huì )診16個(gè)科室齊護航手術(shù)順利完成，醫護團隊卻不敢松懈，因為還面臨著(zhù)另一項巨大的挑戰——術(shù)后管理。沒(méi)有權威的指南可以參考，沒(méi)有豐富的案例可以借鑒，患者的術(shù)后管理以及免疫抑制方案對醫護團隊來(lái)說(shuō)都是一個(gè)全新的挑戰。大家「摸著(zhù)石頭過(guò)河」，在醫務(wù)部的協(xié)調組織下，16個(gè)科室組成的醫護團隊多次進(jìn)行多學(xué)科討論，多次進(jìn)行聯(lián)合查房。
每天早上7：30，在病房里都能見(jiàn)到這一群專(zhuān)家們的「集合」，聯(lián)合討論制定當日治療計劃，在前后26次大大小小的會(huì )診指導下，在59人組成的醫護團隊的精心照護下，患者周先生未出現嚴重的免疫排斥反應。
5月1日，術(shù)后第二天，患者就手寫(xiě)了「感謝陳醫生節（及）小組」送給醫生；
5月2日，術(shù)后第三天，患者就可以發(fā)出簡(jiǎn)單的單字音節；
5月5日，術(shù)后第六天，患者術(shù)后生命體征平穩，各項指標趨于穩定，與重癥醫學(xué)科團隊討論后，患者轉回耳鼻咽喉-頭頸外科病房。5月8日，術(shù)后第九天，一次性帶氣囊氣管導管更換為金屬氣管導管并進(jìn)行堵管后，周先生可發(fā)聲與人溝通。
目前，周先生能經(jīng)口呼吸及發(fā)音，經(jīng)口能順利咳出痰液，基本生活能自理，各項指標穩定、恢復良好，遠超術(shù)前預估恢復進(jìn)度，經(jīng)多科評估后，已達到出院指征。后續還需適當康復訓練，吞咽、呼吸及發(fā)音功能等還需3~6月才能恢復到最佳狀態(tài)。成功的背后，是華西人的團隊精神和創(chuàng )新基因這一例喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)的成功，絕非偶然。2006年起陳飛教授就開(kāi)始帶著(zhù)團隊開(kāi)始做基礎研究，團隊堅持不懈，開(kāi)展了一系列動(dòng)物喉移植實(shí)驗，并在實(shí)驗動(dòng)物上成功移植且存活；同時(shí)，陳飛教授多年來(lái)致力于開(kāi)展頭頸部重建修復手術(shù)，每年上百臺游離皮瓣手術(shù)的經(jīng)驗積累，團隊之間的無(wú)縫連接，為此次手術(shù)的成功奠定了堅實(shí)的基礎。
為了保證手術(shù)的順利開(kāi)展及成功，科室醫護技團隊共同參與，考慮到這位患者此前沒(méi)有感染過(guò)新冠肺炎病毒，所以為了盡量防止術(shù)后免疫力低下期被感染，患者從ICU轉回科室后，為其安排了單間病房，并配備專(zhuān)人負責護理。
兄弟科室的支持和協(xié)作更是不可或缺，在這次手術(shù)中，除耳鼻咽喉-頭頸外科以外，醫務(wù)部、麻醉手術(shù)中心、器官移植中心、重癥醫學(xué)科、感染性疾病中心、內分泌代謝科、心理衛生中心、臨床營(yíng)養科、呼吸與危重癥醫學(xué)科、消化內科、腎臟內科、病理科、超聲醫學(xué)科、實(shí)驗醫學(xué)科、康復醫學(xué)中心16科室通力合作，確保患者每一個(gè)方面都有專(zhuān)家「把關(guān)」。
而從器官移植來(lái)看，華西醫院在器官移植方面已累積了多年的經(jīng)驗。早在1979年，四川大學(xué)華西醫院完成西部第一例、全國第三例肝移植手術(shù)；2001年，醫院完成中國大陸地區首例成人活體肝移植。2013年，醫院成立器官移植中心，截至目前，完成各類(lèi)大器官移植上萬(wàn)例，肝腎移植數量和質(zhì)量居于國際領(lǐng)先水平。
華西醫院從2013年開(kāi)始，就設立了MDT多學(xué)科診療模式，目前有83個(gè)多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診，接診患者超過(guò)2.9萬(wàn)人次。從2022年起，在華西醫院院內每月舉行一次華西疑難疾病MDT討論會(huì )，為全院醫師提供碰撞思想、專(zhuān)研醫術(shù)、討論學(xué)術(shù)的平臺。同時(shí)，醫院每年還提供2000萬(wàn)元的新技術(shù)基金用于支持臨床新技術(shù)的開(kāi)展，這一例喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)也是臨床新技術(shù)基金資助項目之一。
一臺手術(shù)的成功，背后是17年的刻苦研究和枯燥練習，是40天16個(gè)科室59位醫護的精心協(xié)作和照護，是華西人131年來(lái)刻在骨子里的創(chuàng )新基因。來(lái)源 | 四川大學(xué)華西醫院，健康界整理版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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