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據了解，距離文件發(fā)布前十余天，國務(wù)院總理主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，審議通過(guò)該《意見(jiàn)》。

有業(yè)內人士認為，此次《意見(jiàn)》審議通過(guò)并出臺，表明政府對于醫療保障基金使用的規范化、透明化管理的重視程度進(jìn)一步提高。另外，對于整個(gè)醫療行業(yè)將產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。

另外，今年5月1日施行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，將由省級醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本行政區域內的飛行檢查。從國家隊主導到本省醫保局直接牽頭，檢查頻次和力度或將更多、更大，此次《意見(jiàn)》也再次明確各級醫保局職責。

需要關(guān)注的是，《意見(jiàn)》在醫保監管環(huán)節中，重點(diǎn)提到五個(gè)常態(tài)化監管項目、五個(gè)監管機制，明確成體系地推進(jìn)基金監管工作。

五個(gè)監管項目，全部常態(tài)化

五個(gè)常態(tài)化監管包括：飛行檢查常態(tài)化、專(zhuān)項整治常態(tài)化、日常監管常態(tài)化、智能監控常態(tài)化、社會(huì )監督常態(tài)化。

其中，除了“日常監管常態(tài)化”中提到要推進(jìn)研究制定醫保基金使用日常監管辦法，出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南外，其余四項常態(tài)化均已陸續出臺詳細的相關(guān)文件。和此前文件相比，《意見(jiàn)》提出哪些新要求？

1.飛行檢查常態(tài)化

《意見(jiàn)》提出，要建立健全部門(mén)聯(lián)合檢查機制，制定并公開(kāi)飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規程，規范飛行檢查及后續處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。

實(shí)際上，去年國家醫保局發(fā)布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國家醫保局開(kāi)展飛行檢查近五年以來(lái)，第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項要求，包括飛檢的檢查對象、檢查內容、人員組成、組織實(shí)施等，追溯過(guò)去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為，效果顯著(zhù)。

此次國務(wù)院正式發(fā)文，還強調要及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現問(wèn)題清單，為強化日常監管、防范同類(lèi)問(wèn)題系統性頻發(fā)提供參照借鑒。至此，2023年醫保飛檢檢查工作方案或將提上日程。

2. 專(zhuān)項整治常態(tài)化

今年4月底，國家醫保局聯(lián)合四部門(mén)印發(fā)了《2023年醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方案》，針對打擊騙保整治工作提出了多項舉措，包括重點(diǎn)整治骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；重點(diǎn)藥品、耗材；虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為。

在此基礎上，《意見(jiàn)》要求強化跨部門(mén)綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)。推動(dòng)專(zhuān)項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監管規范標準，推進(jìn)完善醫藥服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策并建立健全相關(guān)機制。

3. 日常監管常態(tài)化

關(guān)于日常監管，《意見(jiàn)》提出三個(gè)要求：

一是，出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。

二是，合理制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對數據指標異常的定點(diǎn)醫藥機構加強現場(chǎng)檢查，對上級部門(mén)交辦的問(wèn)題線(xiàn)索、舉報投訴涉及的定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展現場(chǎng)核查，依法依規處理。

三是，強化醫保經(jīng)辦支付環(huán)節費用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。

4. 智能監控常態(tài)化

目前，我國已經(jīng)有成熟運用智能監控、大數據等現代信息技術(shù)的醫保監管經(jīng)驗。據國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林透露，2022年，我國通過(guò)智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個(gè)虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線(xiàn)索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

對此，《意見(jiàn)》強調，還要創(chuàng )新監管方式，加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動(dòng)態(tài)維護升級，不斷提升智能監控效能。實(shí)施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態(tài)化開(kāi)展醫保數據篩查分析，通過(guò)大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，發(fā)現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀(guān)管控、現場(chǎng)檢查執法和精準打擊力度。

就在5月15日，國家醫保局發(fā)布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》。“兩庫”解決了各地自建智能監控規則權威性和實(shí)用性不足的問(wèn)題，促進(jìn)智能審核和監控在醫保基金監管工作中發(fā)揮作用。

5. 社會(huì )監督常態(tài)化

共同守護好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，不僅僅關(guān)系到醫保局、醫療機構，也是每一個(gè)公民的職責。

自2018年起，國家醫保局會(huì )同財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》開(kāi)始，我國就建立起對舉報欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。2022年11月，前述暫行辦法的配套文件《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》發(fā)布，全面構建了包括社會(huì )監督在內的立體式基金監管體系。

為了進(jìn)一步適應基金監管新形勢，持續強化社會(huì )監督作用，《意見(jiàn)》提出，要繼續完善社會(huì )監督，健全醫保基金舉報投訴機制，落實(shí)舉報獎勵制度，持續開(kāi)展典型案例曝光，強化警示震懾，調動(dòng)全社會(huì )參與基金監管的積極性。

五個(gè)監管機制：建立抽查復查、倒查追責機制

由于醫療領(lǐng)域相對封閉、專(zhuān)業(yè)性強、利益誘惑較大，醫保監管難度很大。據國家醫保局、中紀委等官方曝光，醫療機構騙保主要集中體現在以下幾方面：

一是各類(lèi)欺詐騙保行為呈現出利益主體多、涉及范圍廣、騙保手法多等特性，而且不同行為主體實(shí)施的欺詐騙保行為方式不同，從而導致醫保基金監管存在“發(fā)現難、認定難”等問(wèn)題。

二是，騙保方式由顯性轉向隱性，騙保形式也在經(jīng)歷從個(gè)體到團伙，再到醫患合謀、聯(lián)合騙保的演變過(guò)程，并呈現出跨地區、電子化特點(diǎn)。

面對如今的現狀，國家醫保局相關(guān)負責人也表示，“要清醒地看到，當前醫保基金監管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發(fā)態(tài)勢。”

為破解監管難題，必須要健全完善制度機制！對此，《意見(jiàn)》提出五項要求：

五個(gè)監管機制

1. 建立抽查復查、倒查追責工作制度，對于存在主觀(guān)故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。

2. 加強多部門(mén)協(xié)同，對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問(wèn)責機制，強化震懾效應。

3. 推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、人員信用分級分類(lèi)管理，探索建立醫保基金監管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)自查自糾規范醫保基金使用行為，主動(dòng)履行醫保基金使用主體責任。

4. 各級醫保行政部門(mén)要將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點(diǎn)，防范異地就醫過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險。

5. 對醫保基金監管政策落實(shí)不到位、出現醫保基金監管?chē)乐貑?wèn)題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫保局可采取函詢(xún)或約談等方式，督促指導相關(guān)醫保行政部門(mén)及定點(diǎn)醫藥機構等嚴格履行相關(guān)責任并抓好整改落實(shí)。

來(lái) 源 | 基層醫聲公社

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