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從處罰依據來(lái)看，19家被通報的醫療機構大都涉及《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）第三十八條中提及的違規行為，按照“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”的要求，19家醫療機構均被處以罰款，處罰金額從500元到52萬(wàn)元不等。

同時(shí)，《條例》第三十八條還規定，拒不改正或者造成嚴重后果的，由醫療保障行政部門(mén)責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)。

除上海外，安徽黃山、湖南湘潭、山東濟寧等地也在本月發(fā)布了醫保違規的相關(guān)處罰公告或典型案例。

全國醫保工作會(huì )議明確，加大基金飛檢力度

今年1月12日，研究部署今年醫保工作的全國醫療保障工作會(huì )議在北京召開(kāi)，根據醫保工作安排，加大醫保基金監管，仍是今年的重點(diǎn)工作。

會(huì )議提出，要持續加大基金監管力度；開(kāi)展基金監管安全規范年行動(dòng)和醫保反欺詐大數據監管試點(diǎn)；加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實(shí)現轄區全覆蓋；依托智慧醫保賦能非現場(chǎng)監管；探索適應新型支付方式的監管機制；重點(diǎn)加強異地就醫基金監管。

2023年，“強化醫保監管”依舊是全國醫療保障系統的重點(diǎn)工作。

針對定點(diǎn)醫療機構的檢查包括：

基金使用內部管理情況，藥品和醫用耗材購銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費、串換項目、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

為開(kāi)展“基金監管安全規范年“行動(dòng)，各省、市醫保局也正陸續發(fā)布具體計劃。

例如，甘肅蘭州在日前舉行的市醫保工作會(huì )議上表示：強化醫保基金監督檢查，持續保持高壓態(tài)勢打擊欺詐騙保行為，全面落實(shí)“稽核檢查、自查自糾、抽查復查”三個(gè)全覆蓋，實(shí)現住院醫療費用明細智能審核全覆蓋。

近日，廣州市紀委監委發(fā)布《中共廣州市醫療保障局黨組關(guān)于巡察整改進(jìn)展情況的通報》，提出要結合國家飛檢發(fā)現問(wèn)題，制定定點(diǎn)醫療機構使用醫保基金負面清單，進(jìn)一步加強警示教育。

國家醫保局成立以來(lái)，飛檢一直是醫保基金監管的一種重要手段。

去年7月，國家醫保局首次公開(kāi)發(fā)布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作方案》）并明確指出，醫保飛檢的重點(diǎn)為血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領(lǐng)域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用。

《工作方案》指出，此輪檢查時(shí)間范圍為自2020年1月1日以來(lái)的醫保基金使用情況，即追溯過(guò)去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為。

根據國家醫保局歷年發(fā)布的《全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》，2019年~2021年，醫保飛檢共查出涉嫌違法違規資金分別為22.32億元、5.4億元以及5.58億元。

2022年11月，國家醫保局發(fā)布關(guān)于《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，再次向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。

有業(yè)內人士表示，在飛檢過(guò)程中，不應拘泥于監督單一項目的臨床合理性、費用合理性，而應該看整個(gè)診療方案是否符合臨床路徑、診療規范。此外，醫保飛檢更應聚焦于醫保費用監管，而對于醫療服務(wù)質(zhì)量特別是一些在國內外醫學(xué)界尚無(wú)定論的問(wèn)題，不宜直接判斷臨床行為的合理性、規范性，而應該將最終裁決權留給衛生健康部門(mén)，以避免出現“擴大化”問(wèn)題。

醫保監管趨于0死角，智能化、專(zhuān)業(yè)化大勢所趨

不難看出，未來(lái)的醫保監管將朝著(zhù)智能化、專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展。

《“十四五”全民醫療保障規劃》提出建設智慧醫保，要做到“醫療保障信息化水平顯著(zhù)提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康’醫保服務(wù)不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。”

從細節來(lái)看，智慧醫保涉及方方面面：全國統一的醫保信息平臺的建成，包括藥品和醫用耗材招采等14個(gè)子系統；醫保電子憑證的推廣，就醫結算更為方便；使用人工智能手段，進(jìn)行醫保基金的監管，防治欺詐騙保行為的發(fā)生；以及智慧醫保下的醫保支付方式改革DRG/DIP的加速推進(jìn)等，都將對未來(lái)幾年醫療、醫藥行業(yè)有較大影響。

這只是醫保智能化監管的應用場(chǎng)景之一，今后醫保監管可以不再完全依靠飛檢，而是可以更科學(xué)、更系統、常態(tài)實(shí)時(shí)地實(shí)現全面監察。

例如，隨著(zhù)DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，行業(yè)內已經(jīng)意識到新醫保支付制度下醫保基金監管也面臨新的挑戰。

在此背景下，近年來(lái)各地醫保部門(mén)緊密結合支付方式改革和國家醫保局“智能監控示范點(diǎn)”建設要求，重點(diǎn)針對DRG/DIP付費可能面臨的高套病組、低標入院、分解住院、轉移費用等問(wèn)題，積極探索醫保智能監管方法，開(kāi)發(fā)了相應智能監控功能模塊，初步建立了具有DRG/DIP付費特點(diǎn)的監控規則庫和指標庫，可通過(guò)系統實(shí)現對醫療機構的自動(dòng)預警、監控分析和疑點(diǎn)核查。

智能大數據并非萬(wàn)能工具，新型支付方式的改革背后涉及與醫保集采、定價(jià)、支付、績(jì)效管理等方面的聯(lián)動(dòng)，需要不斷探索與之適應的監管機制，才能獲得醫保支持和醫院認可。當然，在有些時(shí)候，新型支付方式也能成為醫保基金監管的重要工具。

醫保基金監管雖然聚焦醫療機構，但與醫藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)——對大處方、亂用藥的檢查可以倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節更加規范，對于帶金銷(xiāo)售等不合規行為也有相當的擠壓作用。

來(lái) 源 | 賽柏藍

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