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在我國《醫療保障基金使用監督管理條例》以及新《醫師法》中，都對過(guò)度醫療做出明文規定：

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條、第五點(diǎn)：

應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥……

在新醫師法中，也明確規定：

一、不得對患者實(shí)施過(guò)度醫療。

二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施。

如果違反診療規范，對患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果，情節嚴重的，會(huì )責令醫師暫停六個(gè)月以上一年以下執業(yè)活動(dòng)直至吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)。

過(guò)度醫療、檢查，究竟如何界定

1.過(guò)度醫療，專(zhuān)家這樣界定：

對于“過(guò)度醫療”的定義，目前學(xué)者杜治政的觀(guān)點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的大多認可，即“過(guò)度醫療是由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過(guò)程”。

該定義有兩個(gè)要點(diǎn)：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過(guò)度醫療是一種行為或過(guò)程，不是指還未成為實(shí)踐的診療計劃或設想。

2.過(guò)度檢查，在民法典中這樣規定：

第一千二百二十七條 醫療機構及其醫務(wù)人員不得違反診療規范實(shí)施不必要的檢查。

從實(shí)踐來(lái)看，醫療機構實(shí)施過(guò)度檢查主要有兩種情形，一種是本來(lái)不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來(lái)可以用簡(jiǎn)單診療技術(shù)進(jìn)行檢查卻要求患者采用成本高的復雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。

為了更加清晰地理解和界定過(guò)度醫療行為的邊界，需要對過(guò)度醫療與相關(guān)的適度醫療、防御性醫療等名詞加以辨析和甄別：

適度醫療

從法律角度出發(fā)，適度醫療是指醫方根據醫療合同約定或法律規定，從社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)，以現有技術(shù)、水平實(shí)施的符合疾病治療實(shí)際需要的醫療活動(dòng)。

適度醫療與過(guò)度醫療是一對相對概念，其要求醫務(wù)人員在遵循執業(yè)要求的前提下，基于現有的醫學(xué)技術(shù)，承擔應有義務(wù)，為患者提供合理、適當的檢查、治療方案、治療過(guò)程及保健。

此處的合理、適當并不是絕對的，要根據不同的國家社會(huì )發(fā)展情況、患者的經(jīng)濟承受能力情況、醫療設備和技術(shù)水平的情況而決定。醫療人員要出于患者的個(gè)性考慮，運用應當具備的醫學(xué)知識，具體問(wèn)題具體分析。

防御性醫療

1978年，美國學(xué)者Tancredi首次提出了“防御性醫療”的概念，它一般是指醫務(wù)人員在醫療過(guò)程中為了進(jìn)行自我保護、避免醫療糾紛和訴訟所進(jìn)行的“偏離規范化服務(wù)準則的醫療行為”。

具體而言，目前的防御性治療包括三種類(lèi)型，一是積極型防御治療，指醫生主動(dòng)增加會(huì )診次數、增加對患者的檢查數量等，盡可能避免出現失誤和差錯。

顯然，這種方式將會(huì )給患者帶來(lái)更多的負擔并造成醫療資源的浪費；二是消極型防御治療，指的是為了避免風(fēng)險而不收治病人，這必將造成醫療人員與患者的矛盾增加；最后是較為常見(jiàn)的醫療同意書(shū)制度，即在患者承擔高風(fēng)險、高支出時(shí)以書(shū)面形式進(jìn)行通知并征得其同意。

學(xué)界普遍認為，防御性醫療是一種不符合醫學(xué)精神、醫學(xué)準則的為了規避醫療者自身風(fēng)險的醫療行為。結合來(lái)看，這三種類(lèi)型中的積極型防御治療無(wú)故增加了患者所要承受的負擔，已經(jīng)超過(guò)了正常醫療的必要程度，客觀(guān)上極有可能造成患者的人身財產(chǎn)損害，因此應該歸類(lèi)于過(guò)度醫療行為。

不過(guò)醫療行業(yè)具有其特殊性，主要表現在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導致在實(shí)踐中對適度檢查和過(guò)度檢查實(shí)際上難以有一個(gè)明確的界限，對其進(jìn)行認定其實(shí)是一個(gè)非常專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，需要通過(guò)專(zhuān)業(yè)鑒定來(lái)確認。醫療機構只有在明顯違反了法定的義務(wù)，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著(zhù)超量，才可能被認定為過(guò)度檢查。

過(guò)度醫療/過(guò)度檢查的具體行為

在醫保經(jīng)辦部門(mén)進(jìn)行醫保檢查過(guò)程中，總結出了過(guò)度醫療以及過(guò)度檢查的違規情形：

1. 違反臨床用藥常規和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；或醫療機構有意使用高價(jià)藥品。

2. 不合理或超常規量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 參保患者在治療期間，無(wú)明顯指征，醫療機構對其進(jìn)行同一項目或類(lèi)似項目多次檢查；同一患者短期內多次住院且接受重復或類(lèi)似檢查的。大型設備診查能夠一次確診，卻重復使用其他大型設備診查同種疾病；或有意選擇費用高的輔助檢查。

4. 違反《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》、手術(shù)分級和安全核查制度，放寬或降低手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療或頻繁進(jìn)行同一種醫療技術(shù)（包括理療、康復項目；靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）。

5. 其他可以認定為過(guò)度診療的情況。

比如：

1、一次住院多次檢查血栓彈力圖，收取多次”血栓彈力圖試驗“費用。

2、超聲診療中心開(kāi)展”四肢血管彩色多普勒超聲“、”頸部血管彩色多普勒超聲“，”顱內段血管彩色多普勒超聲“項目時(shí)，將”淺表器官彩色多普勒超聲“項目組套一起在收費。

3.一個(gè)高血壓病人，血壓升高引起的頭疼，醫生給做了頭顱的CT 甚至有時(shí)候給做頭顱核磁，甚至把頭顱血管MRA都給做了，這其實(shí)就是一種非必要的檢查，但是醫療機構或者臨床大夫會(huì )以防止出現高血壓引起的腦部疾病為由為患者去做這些檢查，這其實(shí)就是一種預防式檢查，也屬于一種過(guò)度檢驗。

4.在醫保飛行檢查某院過(guò)程中，發(fā)現尿適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者的沉渣定量檢查，在某院所有科室入院患者均做了該項檢查，部分患者無(wú)指征，涉嫌過(guò)度檢查。

過(guò)度醫療/過(guò)度檢查如何避免

醫院管理者層面

1.將績(jì)效與“創(chuàng )收”脫鉤

切斷醫務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入的直接掛鉤關(guān)系、切斷醫務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。

同時(shí)將八要素納入醫務(wù)人員內部績(jì)效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。這八個(gè)綜合考慮的要素是：崗位工作量、醫療質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、成本控制、醫藥費用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學(xué)、醫德醫風(fēng)。

同時(shí)將將均次費用、藥占比、耗占比三項指標進(jìn)行長(cháng)期監測和考核，指標不達標的進(jìn)行績(jì)效扣除，對控制得當的科室進(jìn)行績(jì)效獎勵。

只有切斷“創(chuàng )收”與績(jì)效掛鉤這只“隱形”的手，醫生的診療行為才會(huì )不受利益驅動(dòng)，大大降低“大開(kāi)檢查”、“大開(kāi)藥品”的發(fā)生概率。

2.建設健全的醫療質(zhì)量安全管理制度

通過(guò)建設醫療質(zhì)量安全管理制度，對合理用藥、合理使用抗菌藥物加強管理，對于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截，對極其惡劣的“過(guò)度醫療”的醫生個(gè)人或科室進(jìn)行公開(kāi)通報批評。

建立院內的臨床路徑管理制度，對常見(jiàn)病和多發(fā)病實(shí)行臨床路徑管理，培訓臨床醫生嚴格遵循臨床路徑指導原則，規范路徑管理；并將臨床路徑作為醫療質(zhì)量控制和醫院管理的工具，用于規范常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療行為。

同時(shí)積極上報醫療不良事件，形成院內醫療糾紛應急處理方案以及患者投訴應急處理方案。

醫務(wù)人員層面

醫生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，嚴格遵循醫療循證指南以及用藥說(shuō)明。當醫師面臨沒(méi)有指南，沒(méi)有規范，又需要病人使用的時(shí)候，也應該通過(guò)法定的醫療質(zhì)量委員會(huì )的程序進(jìn)行討論，還有倫理委員會(huì )，患者同意，那么同時(shí)還可以有上級醫師的聯(lián)診，多學(xué)科的會(huì )診來(lái)支持醫師做出這個(gè)判斷和治療的選擇。

同時(shí)在醫患認知不對等的情況下，存在將“告知不充分”誤認為是過(guò)度醫療的情況。《民法典》第一千二百一十九條，《醫療糾紛預防和處理條例》第十三、十六條，均規定了醫務(wù)人員有告知義務(wù)。

因此，醫生在實(shí)施醫療行為前，特別是在特殊檢查、特殊治療前，或者涉及較大數目的醫療支出時(shí)，應加強與患方的溝通，讓患者和家屬充分了解醫療行為的必要性。

來(lái) 源 | 醫有數

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