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急性心力衰竭診療流程圖

急性心力衰竭的分型和診療原則

1.利尿藥

應用指征：有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。

常用利尿藥及其劑量：

既往沒(méi)有接受過(guò)利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米 20~40 mg（亦可應用托拉塞米10 ～ 20 mg。）。

如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過(guò)長(cháng)期每日所用劑量。

對于嚴重容量負荷過(guò)重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或長(cháng)期每日所用口服劑量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h輸注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h輸注）。

注意事項：

需監測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。根據患者癥狀和臨床狀態(tài)調整劑量和療程。

常規利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。

利尿劑反應不佳或抵抗時(shí)伴容量負荷過(guò)重可考慮超濾治療或其他腎臟替代治療。

2.血管擴張藥

急性心力衰竭常用血管擴張藥及其劑量

應用指征：收縮壓是評估患者是否適宜應用此類(lèi)藥物的重要指標。

注意事項：

收縮壓<90 mmHg的患者禁忌使用。

有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應慎用。

應用過(guò)程中需密切監測血壓，根據血壓情況調整合適的維持劑量。

3.正性肌力藥

急性心力衰竭常用正性肌力藥及其劑量

應用指征：適用于癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。

注意事項：

癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時(shí)應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時(shí)則應盡快停用。

藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個(gè)體化治療。

此類(lèi)藥物可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應持續心電、血壓監測。

血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。

4.血管收縮藥

應用指征：對外周動(dòng)脈有顯著(zhù)縮血管作用的藥物，適用于已應用正性肌力藥后仍出現心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

注意事項：這些藥物可能導致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過(guò)程中應密切監測血壓、心律、心率、血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)變化，當器官灌注恢復和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應盡快停用。

5.洋地黃類(lèi)藥物

應用指征：主要適應證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

使用劑量：西地蘭 0.2~0.4 mg 緩慢靜脈注射，2~4 h 后可再用0.2mg。

注意事項：急性心肌梗死后24 h內應盡量避免使用。

參考文獻

1.張宇輝, 黃峻. 急性心力衰竭基層診療指南（2019年）. 中華全科醫師雜志, 2019, 18(10): 925-930.

2.國家衛生計生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì ),中國藥師協(xié)會(huì ).心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J].中國醫學(xué)前沿雜志（電子版）,2019,11(7):1-78.

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