引起醫源性肝外膽道損傷病因的幾點(diǎn)思考
2020-02-06 09:01
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬常天
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 醫源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問(wèn)題。
醫源性肝外膽道損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)等右上腹部手術(shù)時(shí)。以往臨床資料顯示，在開(kāi)腹膽囊切除術(shù)中，膽管損傷的發(fā)生率約為0.2%。目前隨著(zhù)腹腔鏡技術(shù)的普及和廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例日益增加，手術(shù)所致的膽道損傷又見(jiàn)增多。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問(wèn)題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見(jiàn)，如果對膽管的變異沒(méi)有高度的重視和豐富的臨床經(jīng)驗來(lái)加以識別，手術(shù)中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時(shí)直接開(kāi)口于膽囊管，手術(shù)時(shí)又未被發(fā)現，仍按常規操作切斷和結扎膽囊管，必定會(huì )將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導致術(shù)中發(fā)現膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當作纖維結締組織而結扎，術(shù)后則會(huì )出現梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結石會(huì )引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關(guān)系難以辨認，術(shù)中如未能仔細確認膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認為膽囊管而被切除，以致術(shù)中出現梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結扎膽囊管時(shí)，如將膽囊過(guò)于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認為是膽囊管而被切斷或結扎，導致術(shù)中肝總管膽總管狹窄，甚至出現梗阻性黃疸，如被結扎之膽總管側壁壞死脫落，則出現膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術(shù)時(shí)，也可見(jiàn)到肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的變異情況，如未能辨認清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過(guò)程中，又容易損傷到膽管，造成手術(shù)后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時(shí)，T形管的外徑要比膽總管的內徑略小，而且縫合時(shí)的針距不要過(guò)小，以自T形管加壓注水時(shí)不露膽汁為宜，如T形管的直徑過(guò)粗而勉強行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術(shù)后近期會(huì )發(fā)生膽瘺，遠期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現膽總管狹窄。
6、其他手術(shù)也會(huì )造成膽管損傷，如在胃癌根治手術(shù)清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結時(shí)，要清楚辨認其內的膽管，仔細解剖，膽管表面不可過(guò)分剝離，以免術(shù)后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術(shù)損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術(shù)后可出現梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴張、管壁增厚，肝內小膽管和纖維組織增生、膽管內可有結石形成，反復發(fā)生的膽道感染，則加重了對肝臟的損害，最后出現肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應及時(shí)予以處理。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問(wèn)題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見(jiàn)，如果對膽管的變異沒(méi)有高度的重視和豐富的臨床經(jīng)驗來(lái)加以識別，手術(shù)中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時(shí)直接開(kāi)口于膽囊管，手術(shù)時(shí)又未被發(fā)現，仍按常規操作切斷和結扎膽囊管，必定會(huì )將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導致術(shù)中發(fā)現膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當作纖維結締組織而結扎，術(shù)后則會(huì )出現梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結石會(huì )引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關(guān)系難以辨認，術(shù)中如未能仔細確認膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認為膽囊管而被切除，以致術(shù)中出現梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結扎膽囊管時(shí)，如將膽囊過(guò)于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認為是膽囊管而被切斷或結扎，導致術(shù)中肝總管膽總管狹窄，甚至出現梗阻性黃疸，如被結扎之膽總管側壁壞死脫落，則出現膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術(shù)時(shí)，也可見(jiàn)到肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的變異情況，如未能辨認清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過(guò)程中，又容易損傷到膽管，造成手術(shù)后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時(shí)，T形管的外徑要比膽總管的內徑略小，而且縫合時(shí)的針距不要過(guò)小，以自T形管加壓注水時(shí)不露膽汁為宜，如T形管的直徑過(guò)粗而勉強行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術(shù)后近期會(huì )發(fā)生膽瘺，遠期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現膽總管狹窄。
6、其他手術(shù)也會(huì )造成膽管損傷，如在胃癌根治手術(shù)清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結時(shí)，要清楚辨認其內的膽管，仔細解剖，膽管表面不可過(guò)分剝離，以免術(shù)后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術(shù)損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術(shù)后可出現梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴張、管壁增厚，肝內小膽管和纖維組織增生、膽管內可有結石形成，反復發(fā)生的膽道感染，則加重了對肝臟的損害，最后出現肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應及時(shí)予以處理。
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