對《胸腔積液》重要知識點(diǎn)的理解記憶與總結
2018-11-06 14:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：周新會(huì )
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話(huà)，在呼吸運動(dòng)時(shí)起潤滑作用，這當然是有好處的；胸膜腔內每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因導致胸膜腔內液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導致過(guò)多的液體在胸膜腔內聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱(chēng)乳糜胸。
無(wú)論什么臨床醫學(xué)考試，均會(huì )涉及到胸腔積液這個(gè)知識點(diǎn)，下面我就把重要知識點(diǎn)的理解與總結分享給大家。
胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話(huà)，在呼吸運動(dòng)時(shí)起潤滑作用，這當然是有好處的；胸膜腔內每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因導致胸膜腔內液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導致過(guò)多的液體在胸膜腔內聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱(chēng)乳糜胸。
胸腔里的液體是怎樣產(chǎn)生和吸收的呢？
這里涉及到產(chǎn)生與吸收這樣的一對相互作用力，不難理解胸腔積液的出現是由于產(chǎn)生的力量大于吸收的力量了。因此我們需要記住的第一個(gè)知識點(diǎn)是：促使胸腔積液產(chǎn)生的力量有胸膜毛細血管內靜水壓增高了，胸膜的通透性增加了；胸膜吸收力量減弱的有胸膜毛細血管內的膠體滲透壓降低了，壁層胸膜的淋巴引流障礙了。另外，血胸，膿胸、乳糜胸的形成多與損傷有關(guān)，比如胸主動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血胸；食管破裂產(chǎn)生膿胸；胸導管破裂形成乳糜胸。
（二）根據胸腔穿刺的胸液檢查來(lái)分：
（1）外觀(guān)：漏出液清澈透明，無(wú)色或淡黃色，不凝固；滲出液顏色深，呈透明或渾濁的草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固。
（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細胞數檢查。可根據比重（以1.018為界），蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細胞數（以500x106/L為界）小于界限為漏出液，大于為滲出液；Rivalta試驗陽(yáng)性是滲出液；陰性是漏出液。
（3）葡萄糖和pH值：漏出液和大多數滲出液的葡萄糖含量正常，膿胸和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎明顯降低，系統性紅斑狼瘡，結核，惡性胸腔積液中含量可<3.30mmol/L。PH降低見(jiàn)于膿胸，食管破裂，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎；PH<7.0，僅僅見(jiàn)于膿胸和食管破裂所致的胸腔積液。
（4）酶：滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，>200U/L，且胸腔積液/血清LDH比值>0.6。LDH>500U/L常提示惡性腫瘤或并發(fā)細菌感染。淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎和惡性腫瘤；腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內含量較高，結核性胸膜炎多高于45U/L,且診斷敏感性較高。而惡性胸腔積液ADA往往<45U/L。
（5）脂類(lèi)：乳糜胸腔積液甘油三酯>1.24mmol/L。
（6）膽紅素：胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。
（7）病原體、免疫學(xué)及腫瘤標志物檢查：有助于明確病因。
原發(fā)病癥狀：如結核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區疼痛。
體征：視診可見(jiàn)患側呼吸動(dòng)度減弱；觸診可見(jiàn)患側語(yǔ)顫減弱，氣管向健側移位等；叩診可見(jiàn)濁音；聽(tīng)診可見(jiàn)呼吸音減弱或者消失。輔助檢查：首先胸部X線(xiàn)立位片，不僅可以明確診斷，還可以判斷積液的多少。少量時(shí)可見(jiàn)到肋膈角變鈍，大量時(shí)可以見(jiàn)到肺的下野均勻致密陰影，上緣呈弧形，外高內低。
胸腔穿刺是胸腔積液必不可缺的一項診療技術(shù),涉及的知識考點(diǎn)就是穿刺的部位：
意義：胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著(zhù)與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。
注意事項：大量胸液者可每周抽液2～3次，首次不超過(guò)700ml,以后每次抽液量不應超過(guò)1000毫升，直至胸液完全吸收。過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，PaO2下降，我們稱(chēng)這種反應為復張后肺水腫。此時(shí)應立即吸氧，酌情應用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監測病情及酸堿平衡。這是一種可以預防避免的反應。另一種是不能人為避免的反應，表現為在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應”時(shí)，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀(guān)察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒(méi)必要向胸腔內注入抗結核藥物。但可以注入鏈激酶等防止胸膜粘連。
糖皮質(zhì)激素：可減少機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。適應癥：急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重，胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用**30mg/天，分三次服用，待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現反跳現象，一般療程4～6周。
惡性胸腔積液：治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。這類(lèi)患者需反復胸腔穿刺抽液。但反復抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），為此，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及**，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應。
參考文獻
1.內科學(xué)第8版[M].人民衛生出版社。葛均波，徐永健主編，2013-03.
2.內科學(xué)學(xué)習指導與習題集[M].人民衛生出版社.謝燦茂，李廣然，葉任高主編.2005-07
胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話(huà)，在呼吸運動(dòng)時(shí)起潤滑作用，這當然是有好處的；胸膜腔內每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因導致胸膜腔內液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導致過(guò)多的液體在胸膜腔內聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱(chēng)乳糜胸。
胸腔里的液體是怎樣產(chǎn)生和吸收的呢？
這里涉及到產(chǎn)生與吸收這樣的一對相互作用力，不難理解胸腔積液的出現是由于產(chǎn)生的力量大于吸收的力量了。因此我們需要記住的第一個(gè)知識點(diǎn)是：促使胸腔積液產(chǎn)生的力量有胸膜毛細血管內靜水壓增高了，胸膜的通透性增加了；胸膜吸收力量減弱的有胸膜毛細血管內的膠體滲透壓降低了，壁層胸膜的淋巴引流障礙了。另外，血胸，膿胸、乳糜胸的形成多與損傷有關(guān)，比如胸主動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血胸；食管破裂產(chǎn)生膿胸；胸導管破裂形成乳糜胸。
胸腔積液可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩類(lèi)，怎樣區分呢？
（二）根據胸腔穿刺的胸液檢查來(lái)分：
（1）外觀(guān)：漏出液清澈透明，無(wú)色或淡黃色，不凝固；滲出液顏色深，呈透明或渾濁的草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固。
（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細胞數檢查。可根據比重（以1.018為界），蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細胞數（以500x106/L為界）小于界限為漏出液，大于為滲出液；Rivalta試驗陽(yáng)性是滲出液；陰性是漏出液。
（3）葡萄糖和pH值：漏出液和大多數滲出液的葡萄糖含量正常，膿胸和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎明顯降低，系統性紅斑狼瘡，結核，惡性胸腔積液中含量可<3.30mmol/L。PH降低見(jiàn)于膿胸，食管破裂，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎；PH<7.0，僅僅見(jiàn)于膿胸和食管破裂所致的胸腔積液。
（4）酶：滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，>200U/L，且胸腔積液/血清LDH比值>0.6。LDH>500U/L常提示惡性腫瘤或并發(fā)細菌感染。淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎和惡性腫瘤；腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內含量較高，結核性胸膜炎多高于45U/L,且診斷敏感性較高。而惡性胸腔積液ADA往往<45U/L。
（5）脂類(lèi)：乳糜胸腔積液甘油三酯>1.24mmol/L。
（6）膽紅素：胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。
（7）病原體、免疫學(xué)及腫瘤標志物檢查：有助于明確病因。
臨床表現
原發(fā)病癥狀：如結核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區疼痛。
體征：視診可見(jiàn)患側呼吸動(dòng)度減弱；觸診可見(jiàn)患側語(yǔ)顫減弱，氣管向健側移位等；叩診可見(jiàn)濁音；聽(tīng)診可見(jiàn)呼吸音減弱或者消失。輔助檢查：首先胸部X線(xiàn)立位片，不僅可以明確診斷，還可以判斷積液的多少。少量時(shí)可見(jiàn)到肋膈角變鈍，大量時(shí)可以見(jiàn)到肺的下野均勻致密陰影，上緣呈弧形，外高內低。
胸腔穿刺是胸腔積液必不可缺的一項診療技術(shù),涉及的知識考點(diǎn)就是穿刺的部位：
意義：胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著(zhù)與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。
注意事項：大量胸液者可每周抽液2～3次，首次不超過(guò)700ml,以后每次抽液量不應超過(guò)1000毫升，直至胸液完全吸收。過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，PaO2下降，我們稱(chēng)這種反應為復張后肺水腫。此時(shí)應立即吸氧，酌情應用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監測病情及酸堿平衡。這是一種可以預防避免的反應。另一種是不能人為避免的反應，表現為在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應”時(shí)，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀(guān)察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒(méi)必要向胸腔內注入抗結核藥物。但可以注入鏈激酶等防止胸膜粘連。
糖皮質(zhì)激素：可減少機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。適應癥：急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重，胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用**30mg/天，分三次服用，待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現反跳現象，一般療程4～6周。
惡性胸腔積液：治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。這類(lèi)患者需反復胸腔穿刺抽液。但反復抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），為此，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及**，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應。
參考文獻
1.內科學(xué)第8版[M].人民衛生出版社。葛均波，徐永健主編，2013-03.
2.內科學(xué)學(xué)習指導與習題集[M].人民衛生出版社.謝燦茂，李廣然，葉任高主編.2005-07
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