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    病例簡(jiǎn)介：

    患者李X，女，64歲，2天前因劇烈上腹部痛，嘔吐原因待查入院。入院后相關(guān)情況如下：

    1.患者平日身體健康，很少出現身體不適，7點(diǎn)吃完早餐（稀飯、雞蛋）后半小時(shí)出現腹痛，嘔吐。嘔吐后未緩解，于8點(diǎn)半到消化科就診。

    2.查體未見(jiàn)腹肌緊張及反跳痛，上腹部輕壓后稍微緩解，未觸及波動(dòng)感。未觸及明確壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱。脊柱未觸及異常。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。血壓120/80，指尖血糖8.2。未訴頭痛等。

    3.實(shí)驗室檢查：心電圖未見(jiàn)異常，血常規WBC18X10*9，其余未見(jiàn)異常。腹部彩超雙腎尿鹽結晶，余未見(jiàn)異常。X線(xiàn)未見(jiàn)明確病變。

    入院后給予對癥處理3小時(shí)后未見(jiàn)好轉，疼痛依然劇烈。行破腹探查，未見(jiàn)梗阻。穿孔。臟器破裂等。下午7時(shí)左右患者出現呼吸困難，胸悶，（搶救過(guò)程不在現場(chǎng)不是很清楚）夜間11點(diǎn)死亡。 醫院給出的死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭。尸解結果還不知道，結果出來(lái)告訴大家，大家先發(fā)表下意見(jiàn)看看死亡原因。

    討論：

    網(wǎng)友lanrenbin1216：

    個(gè)人意見(jiàn)：

    1、既然已經(jīng)做了破腹探查，沒(méi)有發(fā)現明顯異常，說(shuō)明病癥應該不是在腹腔。

    2、老年人多發(fā)的疾病中，會(huì )出現急腹癥癥狀的，除了腹部原因，還要考慮心梗，肺部疾病。

    3、雖然該患者對心電圖，x線(xiàn)都有檢查，但結合臨床，還是要對檢查結果打個(gè)問(wèn)號。

    4、術(shù)后以呼吸困難和胸悶為主要癥狀。因此，我還是首先考慮肺部病變，其次不排除心肌缺血或者動(dòng)脈瘤的情況。

    網(wǎng)友minmingege：

    1.首先急性出血性胰腺炎，癥狀像！但是上面提到腹部彩超未見(jiàn)異常（腹部彩超雙腎尿鹽結晶，余未見(jiàn)異常。）加上剖腹探查如果胰腺有問(wèn)題可以看出來(lái)，除非醫療水平有限！！

    2.腸系膜血管血栓性腸梗阻，這個(gè)最不好查出來(lái)，但是剖腹探查一目了然，腸管應該有明顯的壞死腸管的分界線(xiàn)，界限很清晰！腸系膜上靜脈（SMV）血栓形成的臨床表現和體征無(wú)明顯特異性，術(shù)前要明確診斷比較困難，絕大部分的患者是通過(guò)剖腹探查得到證實(shí)。提出以下幾點(diǎn)診斷依據：

    （1）進(jìn)行性加重的腹痛和腹脹。腹痛大多呈絞痛，患者難以忍受，往往伴有頻繁的惡心、嘔吐。腹痛以全腹痛為主，無(wú)固定性，繼而出現的腹脹常提示由于血供障 礙所致的腸麻痹存在，腹脹明顯者全腹可膨隆。

    （2）腹膜刺激癥狀。患者有壓痛及反跳痛，但腹肌緊張不甚明顯，與其劇烈腹痛的主訴不相符，尤其是婦女或老年 人，表現為全腹軟，甚至無(wú)肌衛。

    （3）腸梗阻的癥狀。除腹痛、腹脹、惡心、嘔吐外，病程后期腸鳴音減弱甚至消失。腹部X光平片一般無(wú)特殊的陽(yáng)性發(fā)現，血便 少見(jiàn)。

    （4）腹腔穿刺可見(jiàn)血性腹水。穿刺往往作為手術(shù)探查的重要依據，因此具有重要意義，但需要與出血壞死性胰腺炎、某些婦科疾病等鑒別。

    （5）中老年患 者，有肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、反復腸道感染、門(mén)靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

    3.動(dòng)脈瘤破裂出血很短時(shí)間就掛了，不像！

    4.心肌梗塞有點(diǎn)像但是上面說(shuō)心電圖正常，急性心肌梗死心電圖很明顯啊！凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴重的心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現而原因未 明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因可尋者。此外老年人有較重而持續較久的胸悶、氣短或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應考慮本病可能。都宜先 按急性心肌梗塞處理，并在短期內反復進(jìn)行心電圖觀(guān)察和血清酶測定。以確定診斷。5肺栓塞的臨床表現可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示 肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的 征兆。 常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統體征有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應表現。約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數患者早期有高熱。

    網(wǎng)友zhangyiyu28：

    尸檢結果是：冠脈痙攣引起的死亡，補充下，心肌酶譜和肌鈣蛋白都查了的，酶譜正常，但肌鈣蛋白64，心電圖未見(jiàn)異常，當時(shí)會(huì )診時(shí)心內醫生認為不能這個(gè)不能作為心梗的依據，當時(shí)病人疼痛很劇烈，考慮認為是腹部相關(guān)問(wèn)題引起，才急行破腹探查的。

    手術(shù)時(shí)的心電監護出現過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)緩，余沒(méi)出現心律異常，心肌酶譜沒(méi)問(wèn)題，肌鈣蛋白高，而且在入院后還給患者服用過(guò)心痛定，也并未見(jiàn)緩解，那冠脈痙攣是怎么回事，請高手指點(diǎn)。

    其實(shí)我也很想知道真正的死亡原因，據較為可靠的是心臟原因致死。胰腺炎可以排除，我相信破腹探查應該能發(fā)現吧。

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